尚培中，李晓武，任爱玲，柳 勇，苗建军，王铁山，张金江

(中国人民解放军第二五一医院，河北 张家口，075000)

腹腔镜胆总管探查术主要有3种入路，经胆囊管入路及经胆囊管胆总管汇合部微切开入路取石后多直接夹闭胆囊管，少数需放置胆囊管导管引流胆汁。但结石较大、较多或已发生嵌顿堵塞胆管的患者，常需切开胆总管前壁，探查取石后酌情行一期缝合或T管引流[1-3]。为取净结石、有效防治胆系感染、保障患者顺利康复，客观、准确地把握好取石入路、采取恰当的取石方法、酌定胆管引流方式是腹腔镜胆总管探查术后防治残留结石的3个重要环节。术后一旦发现残留结石，应根据具体情况个体化选择内镜处理方法。现对胆道镜、腹腔镜、十二指肠镜3镜处理胆管残留结石技术要点及其进展综述如下。

1 经T管或T管窦道应用纤维胆道镜处理胆总管残留结石

1.1 经T管应用纤维胆道镜或CB30L超细纤维胆道镜处理胆汁内细小结石或碎屑 术后T管引流胆汁混浊或含有胆泥、胆固醇结晶、炎性絮状物、结石碎屑、细小结石，每天应由近端向远端挤压T管，并用生理盐水冲洗或用细硅胶管插入T管内负压吸引；一旦引流量明显减少，或引出T管的切口有胆汁沿T管外壁渗出，应考虑小结石堵管，可用生理盐水加压冲洗。失败时可用XP20细径或CB30L超细纤维胆道镜插入T管，检查长臂是否被小结石堵塞，确定位置后先通过胆道镜进行脉冲式加压冲洗，结石松动后，边冲边快速退出胆道镜，多数情况下可通过虹吸作用将结石“引出”；嵌塞牢固的结石冲洗无效时，可测量结石至T管长臂外口的距离，选择适宜长度的探条或克氏针，将其钝头经T管推入胆总管内或致结石破碎，配合反复冲洗，可使T管再通。定期冲洗，注意压力、阻力及回抽液体的性状[4-5]。泥沙状结石较多时，可口服33%硫酸镁，预防诱发胆源性胰腺炎或十二指肠乳头炎[6-7]。

1.2 经T管窦道应用纤维胆道镜处理胆总管残留结石

1.2.1 拔除T管前行胆管造影观察是否存在残留结石 T管造影是非常实用的影像学检查，通过观察、体会胆总管下端压力情况，有助于确认胆总管下端是否通畅，明确残留结石位置、大小、数量，是否合并胆管狭窄、胆管梗阻、胆管解剖变异等，根据造影结果全面评估经T管窦道采用纤维胆道镜处理残留结石的难易度。难治性残留结石应做好处理预案，准备舒张Oddi括约肌的药物、胆管扩张器、碎石设备等，有的放矢解决主要病变，尽可能减少检查次数，缩短检查周期。

1.2.2 经T管窦道处理胆总管残留结石的时机 由于异物刺激作用，置入腹腔的T管可由大网膜、胃肠道浆膜、肝脏面腹膜等包裹，而与腹腔隔离，引起炎性反应、肉芽肿，大量胶原纤维增生逐渐形成纤维化T管窦道，为处理胆管残留结石提供了便利通道，但其先决条件则是窦道必须发育成熟。由于腹腔镜手术对腹腔干扰较轻，T管窦道周围形成粘连较晚，患者成熟期存在个体差异，年轻人较早，老年人则相对较晚。严重糖尿病、结核病、贫血、肝硬化腹水、低蛋白血症、免疫功能缺陷、长期使用激素、肾功能不全、恶性肿瘤、重度营养不良、恶病质等因素均可使胶原合成能力下降，组织修复愈合能力欠佳，窦道形成延迟。T管过粗过硬与胆总管不匹配，或缝合过紧导致胆管血供不良，术后肝下积液或感染等也可影响胆管愈合，不利于窦道形成。

T管造影发现残留结石，纤维胆道镜经窦道取石是首选治疗方法。开腹手术要求术后6周以上施行，而腹腔镜手术多要求术后8周以上[8]。如果T管拔除过早，窦道尚未完全形成或强度不够，勉强拔除可引起窦道撕裂或断裂，发生胆汁性腹膜炎，使胆道镜进入困难，尤其70岁以上年老体弱或存在不利于窦道形成的慢性疾病等全身因素时，更容易操作失败。因此，应在一定时间范围内个体化决定患者首次胆道镜检查时机，为安全考虑，12周甚至更长时间才是明智选择。

T管造影阴性并不能完全排除残留结石。术中肝内胆管结石未取尽，术后胆汁存在细小结石或胆泥，肝功能难以恢复正常，或有寒战、发热、胰腺炎发作，应高度怀疑残留结石，即使T管造影阴性，也应延迟拔管，以便行胆道镜检查，作为诊断与处理胆管残留结石的重要手段。对于体质强健、无系统性疾病、手术过程顺利、术后恢复快的患者，也可酌情提前安排首次胆道镜检查。

1.2.3 经T管窦道纤维胆道镜取石的技术要点 经T管窦道纤维胆道镜检查是保障胆石症治疗效果的重要补救措施之一，操作简便、安全，患者1次治疗多可取净结石。少数未取净的患者，可重置T管或置入外径相当的胃管至胆总管内继续支撑窦道，引流1～2周后再取石。胆道镜检查应在拔管后即时进行，但并非所有患者均可顺利完成取石操作，其影响因素主要有3方面：(1)腹壁窦道口对胆道镜取石的影响：主要因素为腹壁皮肤收缩或窦道口与腹腔内窦道延续处错位。右肋缘下、右锁骨中线交汇处Trocar多为5 mm，受胆总管内径限制，多使用18号以下T管，其外径约为5 mm或更细，导致腹壁窦道口直径可能小于5 mm，以往应用的P20纤维胆道镜前端及插入部外径均为4.9 mm，目前常用的P60纤维胆道镜前端外径为4.9 mm，插入部外径为5.2 mm，因而可能造成进镜困难，此时可用止血钳对窦道口皮肤扩张，必要时局麻下适当切开皮肤扩大窦道口，以置入胆道镜。此外，由于建立气腹使右侧肋缘暂时上升，如果穿刺点距离肋缘太近，去除气腹后肋缘复位将使T管窦道形成较大角度，甚至超出纤维胆道镜的曲度极限，导致进镜困难，此时可置入细导尿管，局麻后在导尿管指引下沿窦道切开皮肤、皮下组织与肌层，扩大窦道后再置入胆道镜。为避免发生此类情况，右肋缘下穿刺孔应低于肋弓3 cm，朝向胆总管拟切开部位穿刺，并保持皮肤、皮下组织、肌层的穿刺走向在同一径线，以便于术后胆道镜检查[9]。(2)腹腔内窦道走向对胆道镜取石的影响：为方便经窦道取石，T管引出腹壁前应选择最佳路径摆放妥当，避免气腹状态下增加预留T管的长度，因乳胶管弹性造成T管在腹腔内扭曲导致腹腔内窦道弯曲过多、角度过大，胆道镜进入困难，增加了窦道损伤穿孔、出血的风险。消除气腹过程中，在腹腔镜监视下由助手轻压腹壁的同时将T管向腹壁外拉出少许，确保T管垂直于胆总管以最短距离引出腹壁，以期使窦道达到粗、短、直的良好状态。长期放置T管者偶可发生窦道-消化道瘘，胆道镜检查可于窦道壁瘘口处见肠黏膜，此时可向胆管内插入导丝，再沿导丝向胆管内插入引流管，固定引流至少2周，待瘘口愈合后重新取石。为避免发生此类情况，术中可将大网膜置于T管与肠管之间加以保护。窦道壁破损也是胆道镜进镜困难的原因之一，因此，拔除T管时动作应轻柔，保护窦道不受暴力破坏。一般情况下，只要窦道壁完整，耐心、细致操作，可到达胆总管开口。(3)胆管内难治性残留结石对胆道镜取石的影响：一般情况下，结石直径约5 mm，数量不多，取石多无困难。但遇难治性残留结石，应综合采取各种取石方法：(1)直径>10 mm的结石，即使网篮能套住也难以经窦道取出，可借助液电、等离子、微爆破、激光、气压弹道等碎石后取出，切不可强行为之，以免损伤窦道或取石网篮损毁、断裂[10]。(2)铸型结石或堆砌结石，如质地松软，可用活检钳或碎石钳咬碎结石，逐渐推进，配合使用取石网篮沿结石裂隙插入后撑开，回拉抖动，反复操作，结石则会不断脱落。结石结构松散后，利于晚期自然脱落及自行排出，为再次取石带来便利。(3)胆总管下端嵌顿性结石。网篮极难通过，即使能通过，亦难套住结石，可应用阿托品、山莨菪碱、胰高血糖素、硫酸镁等松弛Oddi括约肌，以利取石网篮通过，或利用纤维胆道镜前端将结石直接推入肠腔[11-13]。(4)胆总管中下段狭窄。狭窄段易被误认为Oddi括约肌，远端结石极易被遗漏，也较难取出。为避免遗漏，可将细径或超细纤维胆道镜通过十二指肠乳头直视肠黏膜予以确认。(5)胆总管末端壶腹段较长，壶腹内结石受Oddi括约肌舒缩影响，时隐时现，需要术者与助手密切配合，准确把握套石窗口期。(6)肝内胆管结石常伴胆管狭窄，难以寻找或套取结石，可用球囊扩张狭窄胆管，以便取石操作，取净结石后放置塑料支架管支撑3～6个月，待胆管黏膜上皮完全修复后再取出支架管。

2 经胆囊管导管或胆囊管导管窦道应用细径或超细纤维胆道镜检查、冲洗细小结石

经胆囊管入路及经胆囊管胆总管汇合部微切开入路主要适于结石直径小、数量少的患者，取出结石后胆总管内多不放置引流管，可直接夹闭或缝合胆囊管[14]。但如果患者术前黄疸或术中发现胆汁颜色不正常，无色或呈混浊、脓性、血性，结石为泥沙状或碎屑状，胆管炎导致胆总管壁水肿增厚，探查取石术后胆总管下端水肿、狭窄或Oddi括约肌舒缩不良，或疑有肝内胆管结石，胆道镜下难以确定取净等情况，直接夹闭或缝合胆囊管难以保障术后安全恢复，必须经胆囊管残端开口放置胆囊管导管(C形管或L形管)行胆管减压，动态观察胆汁性质与量[3,15-17]，后期通过胆囊管导管造影有助于发现胆管内是否存在残留结石，并可将胆囊管导管窦道作为术后处理残留细小结石的重要通路。一般情况下，经胆囊管导管窦道难以插入P20或P60纤维胆道镜套取结石，但可应用胆囊管导管直接冲洗，或经其窦道插入导尿管冲洗，也可经窦道插入前端外径为3.5 mm、插入部外径为3.7 mm的细径纤维胆道镜XP20或前端外径为2.7 mm、插入部外径为2.8 mm的超细纤维胆道镜CB30L进行检查，并冲洗胆汁内细小结石、碎屑或絮状物[18]。术后胆囊管导管造影、彩超或胆管MRI成像发现胆管残留较大结石，难以经胆囊管导管窦道冲出时，可考虑采用内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)取石[19]。

3 EST

腹腔镜手术开展初期，人们仅能开展腹腔镜胆囊切除术，对于胆囊结石合并胆管结石，腹腔镜胆囊切除术+EST曾盛行一时。EST可快速解决胆管梗阻，通畅引流，曾在一个时期内很大程度上代替了传统开腹胆总管切开取石T管引流术，避免了留置T管带来的一系列并发症，尤其适于合并急性胆管炎患者[20]。但直径<1.0 cm的结石EST较易套取，更大结石则存在一定困难[21]。即使侥幸套到结石，也难以取出，甚至网篮与结石一起嵌顿于胆总管末端出口，需行腹腔镜或开腹胆总管切开术。此外，由于EST破坏了十二指肠乳头Oddi括约肌的完整性，可引起肠液反流，成为结石复发、胆管逆行感染的重要因素。近年，随着腹腔镜下胆总管探查取石术的日益成熟与推广，十二指肠乳头Oddi括约肌功能保护越来越引起人们的重视，呼声越来越高。目前，处理胆总管残留结石的总趋势是首选纤维胆道镜经T管窦道取石，置镜失败或置镜成功后取石失败，再尽量行腹腔镜手术，或尝试经自然腔道内镜切开胆总管探查取石术，减少EST的应用，以免发生EST相关胰腺炎、反流性胆管炎甚至死亡等并发症[22-23]。但对于结石引起的胆源性重症急性胰腺炎，EST可有效解除胆管梗阻、减轻胆管压力、控制感染症状、降低死亡率[24]。

十二指肠镜在处理拔除T管或经窦道取石后发生窦道破损诱发的胆汁性腹膜炎具有重要价值，主要于发生早期，经内镜放置鼻胆管引流，一方面可造影明确胆漏情况，另一方面可引流胆汁，降低胆系压力，促进瘘口愈合。合并Oddi括约肌狭窄的患者，也可于EST后放置内支架引流管，避免长期携带鼻胆管给患者带来的痛苦[25]。但长期放置内支架引流管可诱发新生结石、胆管炎，早期自行脱落至肠道达不到预期引流效果，偶见其逆行至肝内胆管，给患者造成心理压力，需再次内镜取出。

4 腹腔镜再手术切开胆总管前壁取石

腹腔镜手术开展早期，腹部手术史曾被列为手术禁忌证。随着腹腔镜技术的日益成熟、腹腔镜手术器械的不断更新，腹腔镜再次胆管手术已广泛开展。初次胆管手术后发现残留结石，经T管窦道纤维胆道镜取石失败者，选择EST抑或腹腔镜再手术，目前尚存有较大争议，后者不破坏Oddi括约肌功能，与前者相比，取石成功率高，并发症少[26-28]。但对于残留结石腹腔镜再手术治疗，操作难度较大，技术要求较高，术者应具备扎实的胆管外科经验，灵活的应变能力与技巧，熟练的腹腔镜下分离缝合技术、胆道镜取石技术及镜下碎石技术，才能保障治疗效果[29]。

再次腹腔镜手术时机应尽可能延迟等待4～10月以上。绝大多数患者胆囊已切除，失去了胆囊的指引，由于腹腔粘连，难以寻找原来的解剖关系，应灵活选择手术器械。大网膜与腹壁、肝脏及肝圆韧带、镰状韧带的粘连，采用超声刀或TB刀分离，方便、快捷，出血少；但对于肝脏与胃壁、肝脏与十二指肠、肝十二指肠韧带与胃十二指肠的粘连，以及显露胆总管时，操作需更为精细，电钩则具有明显优势[30]。紧贴肝包膜由腹侧向背侧分离，显露胆总管的入路由左向右、由右向左或左右结合(根据术中具体情况决定)，首先选择比较疏松的粘连，再分离比较致密的粘连。钝锐结合，紧密沿肝脏面自肝缘仔细向肝门解剖，先分离胃、十二指肠与肝脏，逐步显露肝门、肝总管前壁，将十二指肠向尾侧推移，大致恢复胃幽门、十二指肠与肝十二指肠韧带的关系，沿胆囊床找到肝十二指肠韧带，沿T管或胆囊管导管不难找到胆总管；如果术前已拔管或拔管后未能重新置管，则需在肝十二指肠韧带右侧经头皮针穿刺抽出胆汁确认。如胆总管扩张不明显或肝十二指肠韧带炎性水肿增厚，可观察肝固有动脉搏动情况，在肝十二指肠韧带右缘与肝固有动脉之间穿刺。辨清胆总管走向，电凝剥离腹侧浆膜层，显露前壁，于原切口头侧或尾侧切开胆总管，尽可能多切前次手术未切开的胆总管壁，以减少出血。但多数情况下难免需要切开部分原切口，由于瘢痕增生较易出血，可直接电凝或分离钳夹住后电凝，也可采用压迫止血法或钛夹夹闭临时性止血数分钟后用缝扎换钛夹[31]。胆总管切口长度视结石大小而定，1～3 cm能顺利取出结石即可[32]。如遇内径为0.3～0.8 cm的细径胆总管取石困难，也可酌情考虑采取三镜联合的方法[33-34]。

再次手术合并肝内胆管狭窄较常见，存在慧星征常预示取石困难，正确处理是减少胆系多次手术至关重要的环节。胆管三维可视化模型能立体、全方位、多视角观察胆管狭窄部位、程度及长度，明确结石分布[35]。局限性的轻度狭窄，可尝试应用活检钳、取石网篮反复扩张；重度管状狭窄，可采用探条、球囊、胆道镜前端扩张；胆管开口严重狭窄，也可采用胆道镜电切或微波切开[36]。上述方法均难以奏效时，则需开腹选择合理的手术方式，才能提高治愈率，使患者真正获得彻底性治疗，避免多次手术痛苦。

5 经皮经肝胆道镜的应用

经皮经肝胆道镜技术是在经皮经肝胆管穿刺置管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)基础上应用导丝更换鞘管逐步扩张PTCD窦道，以便胆道镜能顺利进入胆管内检查治疗。对于残留结石和/或胆管狭窄发生胆管梗阻、胆系感染的患者，此技术可应用于T管、胆囊管导管或鼻胆管引流拔除后，因年老体衰等多种因素不能耐受腹腔镜再手术、不宜行EST的患者，急需采取暂时性引流措施降低胆系压力，控制胆汁感染，减轻黄疸、胆管炎症状，待病情稳定后，通过PTCD引流管造影明确残留结石，可借助PTCD窦道，利用纤维胆道镜、电子胆道镜或硬质胆道镜碎石、取石。由于PTCD引流管较细，形成窦道后需要扩张才能插入胆道镜。建立置镜窦道主要有两种方法：(1)分期扩张法。首先行PTCD放置8F引流管，再经多次窦道扩张，最终更换外径16F以上的引流管，2周后通过窦道置入胆道镜取石、碎石[37]。(2)一期扩张法。即在PTCD置管后直接使用扩张鞘管扩张窦道，一次性扩张至预期直径的窦道，并利用鞘管代替窦道直接行胆道镜治疗。两者各有利弊，前者费时，但安全性高，易于推广；后者省时，但胆漏、出血风险大。一般将前者作为首选技术[38]。

6 胆管残留结石的防范措施

初次手术时务必注意注水压力，向远端注水压力过大，可将结石冲入肝内胆管；向肝内胆管注水压力过大，可使结石嵌顿于肝胆管内。为避免发生此类情况，可在切开胆总管后试用一个小纱布条堵塞切口上端的胆管腔，以免下端结石被冲入肝内。胆总管明显增粗、过度弯曲，胆道镜视野不充分，应多角度耐心观察，以免遗漏结石。偶遇胆囊管盲端开口较大、较长，结石被冲入后受卡压造成取石十分困难。为避免发生上述情况，应采取“一冲二套三推四碎”的序贯性取石方法。利用碎石设备协助碎石时，电极或光纤应尽量对准结石中央部击发，保持高压水流冲洗，及时清除结石碎粒，避免损伤胆管导致出血、穿孔，影响镜下视野，遗漏结石。如果胆管狭窄，必须妥善处理，去除病灶，取净结石，通畅引流。严格控制胆总管一期缝合指征。术前存在胆管感染、复杂性结石胆道镜操作2 h以上、冲洗液超过3 000 ml加压冲洗导致十二指肠乳头水肿等，需毫不犹豫地放置引流管。术后通过引流管予以生理盐水加抗生素冲洗或全身应用抗生素控制胆系感染，应用多烯磷脂酰胆碱等加强护肝治疗，服用熊去氧胆酸、牛磺熊去氧胆酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸或消炎利胆中药等促进胆汁分泌、排泄[39]。

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