李龙建

[摘要] 目的 分析老年糖尿病患者踝关节骨折手术治疗的效果及其影响因素，总结治疗经验。方法 2015年2月—2017年4月，医院骨外科共收治老年糖尿病踝关节骨折患者46例，围术期以及术后规法的控制血糖，对症治疗骨质疏松症，切开复位内固定手术。 结果 术后末次随访AOFAS评分（81.4±11.5）分，其中≥80分对象24例纳入优良组，<80分对象22例纳入对照组。术后并发症7例。多因素分析，骨质疏松[OR=0.746，95%CI（0.705～0.841）]、不稳定骨折[OR=0.672，95%CI（0.594～0.783）]、2型糖尿病病程[OR=0.815，95%CI（0.784，0.884]成为独立影响因素（P<0.05）。结论 老年糖尿病患者踝关节骨折手术治疗的效果有待提升，优良率较低，糖尿病相关的骨质疏松症、糖尿病病程较长的不稳定骨折恢复效果较擦；需要重视糖尿病及其并发症特别是下肢并发症的治疗、相关代谢性骨质疏松症的治疗。

[关键词] 老年人；糖尿病；踝关节骨折；手术

[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）10（a）-0031-02

糖尿病是常见的代谢性疾病，老年人是2型糖尿病的高危人群。糖尿病与骨质疏松症、骨折、切口愈合不良、骨折愈合不良关系密切，糖尿病还可引起下肢动脉狭窄、糖尿病足，若发生下肢骨折，骨折愈合的条件更差，更容易出现骨不连等并发症，对2型糖尿病患者加强管理非常必要[1]。2015年2月—2017年4月，医院骨外科共收治老年糖尿病踝关节骨折患者46例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

医院骨外科共收治老年糖尿病踝关节骨折患者46例，其中男30例、女16例，年龄（67.4±5.5）岁。2型糖尿病病程（5.1±2.5）年。并发症与合并症：高血压16例，周围神经病变35例，慢性支气管炎/慢性阻塞性肺疾病7例，糖尿病足5例。

1.2 方法

择期手术，术前对症治疗肿胀、疼痛，常规冷敷、抬高处理，检测血糖，随机血糖（7.9±1.1）mmol/L，血糖达标的对象常规口服二甲双胍和（或）阿卡波糖控制血糖，高血糖（>8.3 mmol/L）的对象给予胰岛素控制血糖，低血糖（<5.1 mmol/L）输液纠正，将血糖控制在5.6～11.2 mmol/L，积极治疗慢性阻塞性肺疾病等合并症，纠正低蛋白血症，补充维生素。

病情稳定后，进行手术，术前等待时间（4.9±1.5）d。连续硬膜外或蛛网膜下麻醉，大腿根部捆绑止血带，切开复位内固定手术，根据术前检查、致伤史选择合适的处理策略，包括切口选择、韧带损伤合并处理等。该组对象踝关节外侧切口31例、内侧切口15例，16例对象内侧辅助小切口。术中解剖复位，三角韧带损伤对象需要理顺、复位，11例选择性的进行三角韧带锚钉线缝合。冲洗后，放置负压细引流管，皮片引流。术后常规对症治疗，定期换药，支架外固定3～4周，常规康复训练，3个月后进行踝关节负重训练。

常规治疗2型糖尿病，首选二甲双胍缓释片，单用或联合格列美脲、瑞格列奈、阿卡波糖。16例骨质疏松症骨折的对象，给予阿法骨化醇（n=4）、阿仑膦酸钠片（n=12）。

两组对象治疗前、末次随访（≥6个月）采用AOFAS踝与后足评分评价功能评价踝关节功能恢复情况。将其中优良的对象（≥80分）分纳入优良组，功能恢复不理想（<80分）纳入对照组，进行因素分析。

1.3 观察指标

手术以及康复基本情况，包括手术时间、术中出血量、并发症发生情况、末次随访AOFAS评分。

1.4 统计方法

采用WPS表格录入数据，采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析，年龄、BMI、术中出血量等计量资料，服从正态分布，采用（x±s）表示，优良组与对照组比较采用t检验，有统计学意义作为自变量，则原值赋值，性别、复位是否满意等计数资料采用（%）表示，作为自变量，采用“是=2、否=1”赋值，优良组与对照组组间对比采用检验，以踝关节功能恢复情况作为因变量，采用“优良=2、不良=1”赋值，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

手术时间（58.4±11.5）min，术中出血量（24.5±10.3）mL，术后末次随访AOFAS评分（81.4±11.5）分，其中≥80分对象24例纳入优良组，<80分对象22例纳入对照组。术后并发症7例，其中骨不连4例、切口感染2例、下肢静脉血栓形成1例。

2.2 因素分析

优良组两人、受伤到手术时间、术中出血量、2型糖尿病病程高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

优良组骨质疏松、不稳定骨折、三角韧带损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。多因素分析，骨质疏松[OR=0.746，95%CI（0.705～0.841）]、不稳定骨折[OR=0.672，95%CI（0.594～0.783）]、2型糖尿病病程[OR=0.815，95%CI（0.784，0.884]成为独立影响因素（P<0.05）。

3 讨论

有关于踝关节骨折的疗效研究较多，循证研究显示，整体疗效尚可，优良率可以达到80%以上，部分研究甚至优良率可以达到100%，这不仅与流行病学特征有关，还与手术技术的进步有关[2-3]。有关老年糖尿病踝关节骨折研究较少，年龄较高、糖尿病都是踝关节骨折关节功能恢复不理想的危险因素。该组对象优良率仅为52.2%，术后末次随访AOFAS评分（81.4±11.5）分，处于正常偏低水平，其它文献的报道AOFAS评分一般在80%～90%之间，这可能与研究方法差异有关[3]。该组对象未回顾性分析，纳入排除的标准并不严格，治疗方法都为常规疗法，并未采用对照研究常规治疗基础上联合其他特殊疗法。

因素分析显示，老年糖尿病踝关节骨折预后是多因素作用的结果，不仅与年龄、不稳定骨折、三角韧带、受伤到手术时间、术中出血量等骨折、治疗、患者人口学因素有关，也与2型糖尿病长病程、骨质疏松症等合并症有关[4]。2型糖尿病长病程越长，患者的基础状况越差，不仅仅是骨质疏松症的风险越高，与此同时出现并发症风险也越高，下肢病变更为严重，如动脉硬化、周围神经功能障碍，甚至存在糖尿病足、软组织缺损，踝关节骨折后骨折愈合的条件较差，软组织损伤愈合困难。骨质疏松症也是导致患者功能恢复不良的重要原因，直接增加骨不连风险。研究未得出发生部位、营养不良、软组织缺损、多发骨折、复位不满意是功能恢复不满意的影响因素，这可能与纳入患者的例数较少有关[5]。如多发骨折确实是功能恢复不良的危险因素，但是占比较低，老年人往往无工作在家，踝关节骨折多见低能量的创伤性骨折，多发骨折占比较低。同理，软组织缺损、复位不满意发生率也较低，加上患者例数少，未得出是功能恢复不理想的影响因素[6]。

综上所述，老年糖尿病患者踝关节骨折手术治疗的踝关节功能恢复优良率较低，与骨质疏松症、糖尿病长病程、骨折不稳定有关，需要重视糖尿病及其并发症特别是下肢并发症的治疗、相关代谢性骨质疏松症的治疗。

[参考文献]

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013 年版）[J].中华糖尿病杂志，2014，6（7）：447-498.

[2] 王雄将，谢丽萍，韦海敏，等.切开复位内固定术治疗踝部骨折的Meta分析[J].大众科技，2017，19（6）：111-114.

[3] 宋健，李宗焕，喻爱喜，等.经皮空心螺钉与钢板内固定治疗踝关节骨折疗效的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2015， 15（3）：335-341.

[4] 車彪，王凯，邹凯，等.影响踝关节骨折手术疗效的因素分析[J].中国临床研究，2014，27（7）：782-784，787.

[5] 罗雪峰，易知非，谢增如.踝关节骨折后发生骨质疏松的相关危险因素分析[J].创伤外科杂志，2018，20（1）：49-52.

（收稿日期：2018-07-11）