胡俊锋，宫蓓蕾，夏雪梅，李殿明，刘黎明，黄礼年

（蚌埠医学院第一附属医院 呼吸与危重症医学科，安徽 蚌埠 233000）

随着生物-心理-社会医学模式的转变，我国人群的健康观念也在逐渐转变，医生角色的转变也日趋彰显.《中国本科医学教育标准——临床医学专业（2016年）》对临床医学本科专业教育的目标提出了基本要求：培养具备初步临床能力、终身学习能力和良好职业素质的医学毕业生.对学生来说，求学生涯中不仅仅是单纯的医学理论知识的被动学习，有效掌握学习方法，具备终身学习能力，形成初步的临床分析能力，具备一定的职业素养，是成为一名适应新的医学模式的合格医生的必需条件[1].

临床教学是临床医学专业学生医学教育中的重要环节.我校临床医学专业自2006年启动“临床学院”模式以来，学生从大三下学期开始就进入临床学院，开展临床课程理论学习与课间见习一体化的教学模式，促进理论与实践密切联系，学生在课本知识学习过程中同步接触真实病例，参与各种实践操作，课间见习促进了见习、实习的有效衔接，早临床、多临床、反复临床贯穿于学习之中，有效训练了学生的临床思维能力.在多年的教学过程中，临床学院教师注重采用多种教学方法提高教学质量，保证实践教学，促进了学生综合分析问题、团队协作、实践操作等能力的提升，逐步培养终身学习的能力，同时加强学生人文素质培养，注重了解医患关系，锻炼与患者的沟通，为日后形成良好的职业素养打下坚实的基础.

经过多年的经验摸索和对外沟通，我校已经遴选了15家三级医院作为临床医学专业的临床学院，大部分为国家级住院医师规范化培训基地，病源充足，软硬件设备较先进，带教教师经验较丰富，为学生临床理论学习和课间见习一体化提供了充分保障.临床学院注重医教协同，不仅担负医疗工作，更承担着培养实用型医学人才的重任，如何提高教学质量，临床学院责任重大.我校临床学院模式下，所有授课点均采用小班教学，每个班级人数在30至60人之间，有利于教师和学生的沟通，也保证了每位学生能直接接触临床.小班教学也为多种教学方法的使用提供了机会.笔者所在的直属第一附属医院呼吸与危重症医学科是首批安徽省临床医学重点专科，国家首批“5+3+X”专科医师规培基地，主要承担了呼吸系统疾病课程的教学任务.为了激发学生学习兴趣，实现临床接触，提高教学质量，并做好临床学院示范作用，多年来在临床教学中积累了丰富的经验，主要采用了以下教学方法提高教学质量，促进学生综合能力的提升.

1 加强理论教学

呼吸系统疾病临床理论教学中，本科室在遵循教材及教学大纲要求开展课程教学的过程中，突出真实案例与理论知识结合，引入最新疾病研究进展开展教学.

1.1 情景教学与课间见习融会贯通

临床课程理论教学内容多，抽象，较难记忆，学生单纯通过教材学习难度较大.临床理论知识的学习离不开真实病例.为了激发学生的学习兴趣，本科室教师多采用情景教学，将案例导入教学活动中[2].课堂教学中，教师引入大量真实的临床病例，直接展示病例的各项原始资料，让学生对疾病有直观的认识，并与课间见习的内容保持统一.真实案例与理论学习的融入促进了学生的学习兴趣，也让学生在开展课间见习之前对疾病有了较全面的认识.如介绍肺部感染疾病时，授课教师直接给学生展示病房就诊患者病史，通过介绍既往病史如免疫功能低下、外伤史、近期有无呕吐病史、劳累、受凉等，主要临床症状咳嗽、咳痰、呼吸困难、伴或不伴有胸痛，血液检查结果白细胞计数改变、影像学检查胸部X片、CT异常、治疗前后患者病情变化等综合分析患者肺部感染的病因、主要临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗等，学生的学习兴趣大大提高，并锻炼了综合思维能力.理论课结束后，教师及时安排课间见习让学生直接接触患者，通过阅读病历、与患者的沟通了解患者的病情发展，通过体格检查直接验证教材上的专业知识，了解患者心理感受等，有效促进了学生对该疾病的进一步认识.学生与患者的直接接触中，除了更直观地掌握了相关疾病的理论知识外，也对医患沟通、医学伦理，社会医疗保障等有了一定的了解.学生也可以利用晚上休息时间自行进入病房深入了解患者病情进展，极大地激发了学生对临床工作的渴望.

1.2 PBL教学

临床课程最大的特点即通过案例掌握疾病.以问题为导向的教学（problem based learning，PBL）通过案例展示激发了学生的学习兴趣[3].在课堂教学的基础上，我们开展PBL教学展开小组案例讨论，每组包括1名教师，10名同学，遵循“以问题为基础，以学生为中心，以教师为主导”，以幕的形式提供案例发生情况，课上让同学们围绕案例提出问题，课后查阅资料，小组交流，通过3次讨论课完成对一个案例完整的学习，并组织学生进行学习报告的撰写和PPT汇报，提高学生自主学习、团队协作、文献查阅、语言表达、逻辑思维、批判性思维等综合能力[4].PBL案例来源是在基于临床患者真实病例的基础上通过多学科交叉进行编写，以故事情节展示，增加案例的趣味性，并融入预防、随访、伦理道德、医患关系、社会环境等社会因素，较真实地展示临床场景.学生课下也可以直接进入临床更深入地查阅患者病史，了解患者的既往史、现病史和目前临床诊疗情况，对疾病有更全面系统的认识.这些经验的积累为学生日后真正走入临床奠定了重要的基础.PBL的教学同时加深了教师与学生的互相沟通.

1.3 进展引入教学

当今社会，科技发展飞速，知识更新速度非常之快，尤其是医学发展速度迅猛.教材编写受更新时间的限制等，呈现的知识已经不能满足学生对疾病最新动态的了解.为了让学生更好地认识到疾病诊治的动态，我科教师在授课过程中注重引入最新的诊治进展，使学生的学习既忠于教材基本知识，又不拘泥于教材.如在传统肺癌诊断的基础上，授课教师结合2017年的中华医学会呼吸病学年会最新科研进展，指出除了通过低剂量CT扫描对肺癌进行早期筛查外，可通过生物标志物如循环肿瘤细胞、循环RNA、循环DNA、循环蛋白质、循环外泌体等开展早期肺癌的诊断.结合《中国晚期原发性肺癌诊疗专家共识（2016年版）》[5]对临床肺癌的诊治进行进一步规范要求等.结合最新科研进展介绍肺癌的免疫治疗现状.学生在学习过程中，也深刻体会到，医学是动态发展的科学，课本之外的很多最新知识需要学生在掌握基本内容的基础上通过主动查阅资料、阅读文献来丰富自己对疾病的认识，增强了学生主动学习、终身学习的意识.

2 积极开展实践教学

临床学习离不开实践能力的培养.临床技能实践教学能更好地将医学基础理论知识转化为临床实践技能，有利于培养实用型医学专业人才.临床学院模式下教学工作最大的优势之一即将课间见习融入课堂教学中[6]，并通过技能课程开设、教学查房等活动的开展鼓励学生直接接触患者，增强操作动手能力.

2.1 课间见习

临床学院模式打破了传统临床理论课、见习、实习的老三段教学模式，促进了理论授课、临床见习与床旁教学的相互结合.为了更有效地开展课间见习，我校《临床医学专业培养方案》对各门临床课程课间见习提出了学分要求；学校还制定了《蚌埠医学院临床医学专业课间见习手册》，教学大纲对课间见习提出了具体详实的安排，并对带教老师提出要求，必须是高中级职称以上，责任心强，长期从事一线临床工作的医生担任，课间见习的带教内容须与理论课教学相匹配.学生还需完成各系统主要典型疾病大病历的书写，如本科室要求学生书写慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺源性心脏病、肺癌等呼吸系统常见病和多发病的病历，带教老师进行批阅、修改，反馈给学生.带教老师根据每一位学生的课间见习表现，对其职业素质、专业知识、专业技能、病历书写等给出综合评价，见习成绩、病历书写成绩均作为过程性评价的一部分纳入本课程最终考核成绩.课间见习的实施，有效地将较为“枯燥、乏味”的理论知识化为“生动、实在”的临床病例，促进理论与实践密切结合，增加学生对疾病的感性认识，学以致用，通过开展有目的性的临床观察，积极鼓励学生尝试初步的实践操作，增强与患者的沟通能力，建立初步的临床诊疗思维.

2.2 开设《临床技能学》课程

《临床技能学》课程通过跨学科、多层次、综合性的临床基本技能实验的开设，有效系统地训练了学生的实际操作能力[7].该门课程与执业医师考试、临床住院医师规范化培训、硕士研究生面试等接轨，主要包括临床技能教学模块、人文技能教学模块和OSCE考试模块，涵盖内、外、妇、儿、影像、检验等9个学科门类100余个临床最基本的操作项目，利用我院大学生临床实践基地——临床技能中心，临床带教教师首先指导学生反复训练问诊技巧、体格检查基本手法等，然后开展教学模型模拟教学，手把手指导学生进行模拟操作，进一步开展临场综合能力训练、计算机模拟病人临床思维训练等，临床技能中心全天对学生开放，让每位同学都有动手锻炼的机会，达到熟练掌握临床基本技能的教学目的.该门课程涉及多个基本操作，如本科室涉及胸腔穿刺术、心肺复苏、气管插管等操作技能，我们选派临床经验丰富、指导过学生参加临床技能大赛的教师参与《临床技能学》课程的带教，重点训练学生的实践动手能力.模拟教学一定程度上缓解了临床教学资源不足等问题，学生通过模拟教学的反复训练，熟练掌握了临床操作技能，在对患者实施有关诊疗操作时尽可能避免医疗纠纷，有益于加快角色转换，更好地适应临床环境.通过《临床技能学》课程学生的综合情况，每年选拔优秀学生参加校级、省级、国家级临床技能大赛，以赛促教，以赛促改，取得了较好的学习效果，近年我校连续七次入围国家级临床技能大赛，取得优异成绩.

2.3 教学查房

教学查房是将医学理论与临床实践、教学与医疗充分结合的教学活动.临床教学查房遵循学校统一要求，有计划开展[8].本科室不仅要求实习医生，临床学院模式下的学生也必须参与教学查房.查房过程中，实习医生进行病史汇报，见习同学观摩，临床带教老师全程进行详细系统的指导，并开展小组病例讨论让学生均参与其中.教学查房过程中，学生通过“视”“触”“叩”“听”基本操作完成体格检查，查阅实验室检查、影像资料等，形成对疾病的诊断和鉴别诊断，全面认识疾病的发生与发展，综合考虑个体化诊疗措施，将教材中所学的理论知识应用于临床实践，提高学生分析和解决问题的能力，训练临床思维，培养临床素质.教学查房大大激发了学生探索知识的热情，也让学生更深刻地认识到疾病不是孤立存在的，各器官系统之间互相影响；教学查房中教师的言传身教也将良好的医德医风融入教学活动中，充分体现了人文关怀.

整个教学过程中，为了更好地了解学生的学习情况，本科室在PBL案例讨论、床旁查房、病例讨论、模拟操作等环节都注重与学生进行沟通交流，询问学生对课程的认知度，及时了解学生学习过程中的困难，并通过学生座谈会更进一步了解学生在学生、生活中的问题，及时反馈，及时解决，力求提高教学质量.在与学生的访谈中，学生总体反映临床学院模式使得理论知识与临床学习更加密切，对“医学”的认识有了更深入的感受，尤其是与患者的接触中更加认识到，作为一名医生必须具备良好的职业道德，加强了学生对医学知识学习的渴望.学生同时也指出，临床医生工作繁忙，教学过程中部分教师很难做到多种教学方法融合，教学过程中也希望可以增进学生临床的实际操作机会.

总之，临床学院模式的教学过程中，多种教学方法的应用明显提高了教学质量[9]，促进了学生综合能力的提升.同时对临床学院模式同质化教学、临床带教老师也提出了更高的要求.各临床学院师资力量、教学软硬件存在差异，如何真正实现同质化教学需要学校层面统筹规划，采取一系列有效措施努力实现.对带教老师也提出了更严格的要求，要求教师必须熟悉并严格遵守教学各个环节，形成系统的教学思路和教学理念，掌握熟稔规范的操作手法，注重师德师风的传承.通过临床教学改革的一系列举措，临床教师队伍整体教学水平得到提高，临床学院形成良好的教学氛围，也为临床学院后期完成住院医师规范化培训提供了坚实的带教基础.