明 琪，郝 群，税迎春，梁元姣

0 引 言

近年来，随着剖宫产率的增高，子宫瘢痕妊娠的发生率也逐年上升，根据文献报道，瘢痕妊娠在妊娠中的发病率波动在1/2216～1/1800[1]。剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scars pregnancy, CSP) 是指孕囊或囊胚着床于既往子宫切口瘢痕处, 是剖宫产术后的远期并发症之一, 也是异位妊娠中少见的一种。CSP若治疗不当或不及时，可能导致危及生命的相关并发症，如胎盘植入在瘢痕处引起自然流产、大出血、子宫破裂，必要时甚至需行子宫切除术以挽救患者生命[2]。至今，相关学者们对CSP发病机制仍尚不清楚。更重要的是目前全面二孩政策的开放，使CSP的保守治疗显得尤为重要。现将我院采用阴道B超引导下减胎术并局部注射MTX联合吸宫术治疗2例CSP的病例报告如下。

1 临床病例

1.1病例资料病例1：女，孕4产1，29岁，因“停经60 d”入院。患者平素月经正常，末次月经：2015-06-06。于2015-07-21在当地医院超声检查示宫腔下段见一大小约41 mm×10 mm×7 mm似孕囊样低回声区，考虑宫腔下段早孕，难免流产可能，未予处理，遂于2015-08-03在当地医院再次复查超声示：宫腔下段(近剖腹产切口处)见一大小约34 mm×28 mm×15 mm的孕囊样回声，内见胚芽及原始心管搏动，提示子宫腔下段瘢痕妊娠，于2015-08-05来我院门诊，门诊拟“子宫瘢痕妊娠”收住院。患者于2012-05剖宫产1子，于2011年、2013年、2014年早孕人工流产3次。患者既往史、个人史及家庭史均无特殊。入院后专科检查：外阴已婚式，阴道畅，子宫增大如孕2月大小，质软，无压痛，双侧附件未及包块。入院诊断：子宫瘢痕妊娠。

病例2：女，孕3产1，29岁，因“停经68 d，阴道流血1个月”入院。患者平素月经正常，末次月经：2015-12-09。停经39 d(2016-01-17)无明显诱因下出现阴道少量流血，为棕褐色，无腹痛，前往当地医院就诊，查血HCG：>1000 mIU/L，阴道超声：宫腔下段探及1.5 cm×0.7 cm孕囊样回声，边界尚清楚，形态欠规则，囊内未见明显胚芽组织，孕囊下缘抵达剖宫产切口处。提示宫腔下段早早孕表现，其下缘抵达剖宫产切口处。当地医院予以保胎治疗半月后再次于当地妇幼保健院行阴道B超提示：瘢痕妊娠可能，宫腔内异常回声。于2016-02-13我院门诊再次复查阴道B超提示宫腔下段孕囊回声，内见胚芽及原始心管搏动，拟“子宫瘢痕妊娠”收住院。患者于2008年早孕人工流产1次，2012年剖宫产1女。患者既往史、个人史及家族史均无特殊。入院后专科检查：外阴已婚式，阴道少量咖啡色分泌物；子宫增大如孕2+月大小，质软，双侧附件未及包块。入院诊断：子宫瘢痕妊娠。

1.2治疗方案及随访入院后查血常规、血生化及凝血功能均无异常。我科阴道超声再次复查均确定为子宫瘢痕妊娠，见图1。考虑2例患者孕9～10周，如直接行人工流产术，子宫出血、人流不全的风险较大，经充分知情同意后，采用阴道B超引导下减胎术加子宫瘢痕部位注射MTX 50 mg治疗。具体操作步骤：患者取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道，阴道B超指导下，用16G Cook双腔穿刺针，刺入孕囊内胎心搏动处，转动穿刺针先行绞杀，再向胚芽心腔注射10%氯化钾(KCl)1 mL，观察至胎心搏动停止；再将穿刺针刺向子宫前壁瘢痕处(即胎盘附着部位)，注射MTX 50 mg，拔出穿刺针，患者无明显不适感，术后予以抗感染等对症支持治疗，观察阴道流血、腹痛等症状，于48 h后行子宫负压吸引术。手术经过顺利，刮出物中见绒毛，术中术后出血量少，持续7天。术后1天复查血HCG明显下降(例1：由65 726.0 IU/L降至14 399.0 IU/L；例2：由107 002.0 IU/L降至16 479.0 IU/L)，均住院观察1天后予以出院。出院后继续随访血HCG直至正常。2例患者均于清宫术后第21天血HCG降至正常，目前月经已经恢复，复查B超提示子宫大小正常，宫腔内未见异常回声。

图示孕囊着床于子宫下段陈旧性瘢痕处图1 子宫瘢痕妊娠阴道超声图像

2 讨 论

2.1发病机制CSP的发病机制尚无定论， 现有的文献[3-4]认为剖宫产术后或者其他创伤性的子宫手术(刮宫术、子宫肌瘤剔除术、宫腔镜等)后的瘢痕处存在一些微观缺陷或者内膜和瘢痕间有着微小管道形成，受精卵游离于宫腔时可通过这些微小腔道着床并植入在瘢痕纤维组织或者肌层，进而孕囊被瘢痕组织和子宫肌层完全包绕，孕囊进一步发育，胚胎滋养层细胞向子宫肌层侵袭，形成肌层内妊娠可穿透肌层达浆膜层致子宫破裂。

2.2分型早在2000年，Vial等[5]认为CSP可根据胚胎生长方向分为内生型和外生型两种不同妊娠类型。前者CSP指胚胎着床于瘢痕部位表面并进一步向宫腔生长，瘢痕处肌壁孕早期并没有明显变薄，可发展为正常妊娠，因此可以期待治疗，但同时有着植入部位大出血的危险。外生型CSP是胚胎植入瘢痕深处，逐渐靠近膀胱向盆腔发育，此处肌层收缩能力降低，在孕早期即可导致大出血、子宫破裂等。此种经典分型沿用至今，但目前国内外许多学者为了对CSP的治疗进行综合而全面的评估，按患者的症状、孕囊大小、着床部位的肌层厚度、血HCG不同等等又进行了各自具体的分类，最近的一篇的文献中Zhang等[6]将具有高出血风险并且需要立即治疗的患者归为高危型，反之则为普通型。根据孕囊和膀胱之间肌层的厚度及孕囊位置将高危型又分为三种类型：I型，<3 mm;II型，≥3 mm；Ⅲ型，孕囊分离。临床上可根据患者具体的类型针对性地采取相应的治疗策略。

2.3CSP的诊断迄今为止，关于CSP的临床诊断尚无明确统一的标准，但目前国内外学者公认为一般符合以下特征:①患者有明确的子宫下段剖宫产病史(或子宫手术创伤史)和停经史，无明显临床表现或伴阴道流血、下腹隐痛及恶心呕吐早孕症状；②实验室检查: 血β-HCG升高，尿妊娠试验阳性，数值与相对应的妊娠周数大致符合；③超声检查[7-8]: B超下可见宫腔及宫颈管均无妊娠组织，妊娠囊位于瘢痕处子宫峡部前壁，妊娠囊和膀胱壁之间的子宫肌层明显缺乏，孕囊嵌入在子宫下段的子宫肌层内和剖宫产纤维瘢痕组织之间。有文献报道[9]认为早期妊娠采用超声造影同传统的超声相比较，可提高CSP的临床诊断率，但其并无统计学差异。必要时行三围超声及MRI辅以诊断；而最新的一篇回顾性研究分析中作者认为以妊娠囊中心点与子宫中位线的位置关系作为CSP的标志简便易行，并具有较高的敏感性和特异性，可作为鉴别正常宫内妊娠与CSP的一种方法[10]。④内镜检查[4]：宫腔镜检查发现正常形态的空的宫腔及子宫下段的妊娠组织；腹腔镜下子宫大小正常或者膀胱后面的瘢痕部位出现小丘样凸起，颜色呈淤血样改变。

2.4治疗CSP应在早孕期间早发现、早治疗,才能有效降低严重并发症的发生率。CSP的治疗原则主要是清除胚胎及妊娠组织、控制出血和尽量保留患者生育能力。传统的治疗方法[11]可分为保守治疗、手术治疗及二者相结合。前者主要包括局部或者全身MTX应用、子宫动脉栓塞等，后者一般为开腹手术、宫腹腔镜等措施，但每种方法均存在其优势和局限性。选择单纯保守治疗，患者住院时间长，而且治疗效果往往不佳，易导致严重并发症(大出血、子宫破裂及不孕等)。除外，全身MTX用药对肝肾功能也有一定损害，治疗后效果欠佳[12]；介入治疗可引起卵巢功能紊乱、子宫萎缩、脓毒症等。然而外科手术治疗术后恢复时间久，易形成盆腔粘连而致继发性不孕。近年来，又有不少学者为了临床上更具有针对性治疗，认为患者孕囊和膀胱之间肌层的厚度超过3 mm可在阴道B超引导下行清宫术成功率高，创伤小、恢复快。总之，对CSP采取合适的治疗手段是很重要的，一般依据CSP类型、肌层厚度、妊娠周数、阴道出血量、着床部位、瘢痕大小、HCG高低及是否保留生育力等因素来综合考虑其治疗方案。

而本文2例患者的治疗方法则借鉴了辅助生殖技术中的减胎术。早在1980年中期，多胎妊娠减灭术就随着辅助生殖技术的发展逐渐得到广泛运用[13]。近年来，由于ART迅速普及，造成双胎或双胎以上的妊娠率逐渐升高，分析多胎妊娠率增加的原因，其中自然受孕者约占20%，促排卵者为39%～67%，体外受精-胚胎移植导致的占13%～44%[14]，因此采用B超引导下胚胎减灭术是用于降低经辅助生殖技术产生的多胎妊娠率的一种补救措施，并且能够有效降低多胎妊娠率。多胎妊娠减胎术包括经腹部和经阴道两种途径。后者又分为抽吸胚芽及机械破坏两种类型。前者多适用于妊娠中晚期、阴道超声减胎困难者，具体实施过程中穿刺针方向较难掌握，易漏诊；而后者适于妊娠早期，穿刺距离近，定位准，成功率高[15]。

由于CSP一般胚胎附着部位低，阴道超声监测下易定位，穿刺距离较正常的胚胎减灭术短，对于发育较小的孕囊可考虑直接在阴道B超引导下将针刺入胎心搏动处, 负压吸引并适当往复搅动数次直至吸出部分或全部胚胎组织；对于孕周及孕囊较大者，亦可在阴道超声引导下绞杀胚胎后联合清宫术，可降低清宫术中出现相关并发症的风险。本文2例患者孕周9～10周，孕囊及胚芽较大，不宜直接行吸宫术或者阴道超声减胎中的抽吸胚芽等方法，故采用在阴道超声引导下胎心注射KCL并绞杀胚胎联合局部注射MTX，孕囊部分缩小，48 h后行清宫术。患者出血量少，创伤小，住院时间短，恢复快，是非常有效的保守治疗方法。这对临床治疗CSP提供了另一种新思路。

CSP属于异位妊娠的一种，重点在于早期宣教及早期诊断，无论采用何种保守治疗方法，均应严密随访至血HCG正常，严格避孕半年至1年。

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