张 扬，管得宁，徐 运

0 引 言

跌倒是帕金森病(Parkinson’s disease, PD)患者需要着重关注的症状。研究显示，60.5%的帕金森病患者每年至少跌倒一次，其中39%的患者有多次跌倒[1]。跌倒的发生，极大地增加了帕金森病患者受伤以及长期残疾的可能性[2]。高龄患者的跌倒固然有环境因素[3]，但帕金森病患者需更多地考虑疾病本身的因素，其中跌倒恐惧是重要的一个因素。跌倒恐惧是指在行走等活动中对可能发生的跌倒行为存在持续性的担心，这种担心会引起平衡能力自信的缺乏[4]，最终影响患者日常生活能力。在帕金森病患者中，约37%～59%的患者存在跌倒恐惧症状[5-6]。适当的跌倒恐惧对于伴有平衡障碍的患者是保护性的、有益的，通过减少有风险的活动，可以减少跌倒的发生。但跌倒恐惧终究会导致少动、健康状况的恶化，从而损害运动功能。这就使得恐惧跌倒的患者更加易跌倒，增加残疾的发生率，最终出现生活质量的下降，影响其寿命[6-7]。目前，国内对跌倒恐惧影响帕金森病患者生活质量的相关研究较少。本研究希望通过对跌倒恐惧患者临床特征及对各维度生活质量影响的分析，能够找寻可能减轻、缓解的因素以帮助提出可能的康复治疗策略。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究纳入2013年6月至2015年12月在南京鼓楼医院神经内科收治并明确诊断的帕金森病患者96例。其中男55例，女41例，平均年龄(64.86±11.09)岁，平均病程(4.02±2.24)年。帕金森病诊断标准参照英国脑库帕金森病诊断标准[8]以及2006年的中国帕金森病诊断标准。所有受试者入组时均签署知情同意书。排除标准：①头颅影像学检查排除帕金森综合征或帕金森叠加综合征。②伴有认知障碍、抑郁状态等难以完成量表评估者。③因帕金森病或其他疾病而导致伤残、卧床，不能站立及独立行走者。

1.2临床评估在安静状态下，由1位受过培训的神经内科专科医师对所有受试者在入组时进行一般信息的收集以及各临床量表的评估。所有的量表评估均在患者的“开”期评定，且一次完成。

1.2.1受试者一般信息的收集包括年龄、性别、病程、受教育年限以及左旋多巴等效剂量(levodopa equivalent dose, LED)等。

1.2.2跌倒恐惧的评估受试者的跌倒恐惧程度采用活动平衡信心量表(Activities-specific Balance Confidence Scale，ABC)进行评估。ABC量表是用来客观评估平衡信心的量表[9]。ABC量表的评估由2位专科医师分别独立进行，并取其平均值作为评估结果，以避免评估者主观造成的偏差。在评估中，受试者需要对其在16个日常活动为自己的平衡信心评分。评估分值从0(完全没信心)到100(完全自信)。而最终的活动平衡信心分值就是这16个活动得分的平均值。以此来评估对于跌倒恐惧的严重程度。分值越低，跌倒恐惧的状况越严重。在ABC量表研究显示，帕金森病患者中ABC分值<69%与跌倒发生的吻合度高达93%[10]。因而，在本研究中，所有帕金森病患者以ABC分值69%为界，分为跌倒恐惧组以及无跌倒恐惧组。

1.2.3生活质量的评估采用中文版帕金森病患者生活质量问卷(the 39-item Parkinson’s Disease Questionnaire, PDQ-39)来评估受试者过去1个月之内的生活质量状况[11]。PDQ-39包括39个项目，分别为身体活动(10项)、日常生活行为(6项)、精神健康(6项)、屈辱感(4项)、社会支持(3项)、认知(4项)、交流(3项)、身体不适(3项)等八个维度。每个维度的分值换算成满分100分制，PDQ-39的总得分指数(PDQ-39 scoring for single index, PDQ-39 SI)为八个维度的分的平均值，反映总体生活质量。

1.2.4运动及非运动症状相关量表的评估以Hoehn-Yahr(H-Y分级)评估患者疾病严重程度；统一帕金森病评分量表运动部分(Unified Parkinson Disease Rating Scale-Ⅲ, UPDRS-Ⅲ)的评分来评估患者运动症状严重程度；跌倒史则通过询问受试者及其家属近一年内是否有跌倒发生。应用简易精神状态量表(Mini Mental State Examination，MMSE)评估受试者认知功能状况，汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)评价抑郁程度，汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)评估焦虑程度。

2 结 果

2.1帕金森病跌倒恐惧组和无跌倒恐惧组患者人口学及临床特征比较跌倒恐惧组共46例，占所有受试者47.92%。在一般人口学资料方面，2组受试者在年龄、性别比例以及受教育年限方面差异无统计学意义(P>0.05)，跌倒恐惧组的病程要显著长于无跌倒恐惧组(P<0.05)。在临床特征方面，跌倒恐惧组与无跌倒恐惧组在ABC评分、UPDRS-Ⅲ评分、HAMA评分以及LED等方面的差异均有统计学意义(P<0.05)。2组受试者在H-Y分级、MMSE、HAMD、跌倒史等临床特征方面差异则无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2帕金森病恐惧跌倒组和无跌倒恐惧组在PDQ-39及其各维度的比较在生活质量PDQ-39量表的比较方面，跌倒恐惧组PDQ-39 SI、身体活动、日常生活行为、精神健康、屈辱感、认知、交流以及身体不适等方面的评分均比无跌倒恐惧组明显升高(P<0.05)。2组在社会支持方面的得分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1帕金森病患者恐惧跌倒组和无跌倒恐惧组一般临床资料比较

项目恐惧跌倒组(n=46)无跌倒恐惧组(n=50)t/χ2值P值年龄(年)65．39±11．5564．38±10．750．4440．197病程(年)4．59±1．833．50±2．472．4330．017性别[男，n(%)]24(52．17)31(62．00)0．9450．410受教育年限(年)9．62±3．068．46±2．34-1．5240．136ABC分值(%)59．57±6．5582．04±6．10-17．41<0 001H⁃Y分级2．15±0．6042．06±0．5590．7760．440UPDRS⁃Ⅲ评分18．91±4．6415．86±4．113．4170．001MMSE26．28±2．0325．66±2．661．2800．204HAMD7．07±4．1511．5±6．04-0．2180．828HAMA15．24±6．4111．5±6．042．9420．004跌倒史[n(%)]20(43．48)18(36．00)0．5600．533LED(mg/d)475．3±132．6358．2±121．53．720<0 001

项目恐惧跌倒组(n=46)无跌倒恐惧组(n=50)t值P值PDQ⁃39SI30．78±5．5122．93±4．867．402<0 001身体活动41．96±16．8331．55±13．493．3550．001日常生活行为40．04±15．1530．50±15．443．0500．003精神健康38．86±15．2726．67±12．514．293<0 001屈辱感20．24±11．9415．50±11．242．0070．048社会支持16．67±9．3013．50±10．771．5360．128认知26．09±14．5117．25±12．663．1870．002交流27．90±10．1322．00±14．852．2550．026身体不适34．42±14．4526．50±17．312．4230．017

2.3恐惧跌倒组ABC评分与各影响因素及PDQ-39各维度的相关性结果显示，ABC评分与病程、UPDRS-Ⅲ评分、跌倒史、HAMA评分等临床特征呈显著负相关(P<0.05)，而与年龄、H-Y分级、LED等无明显相关性(P>0.05)。ABC评分与PDQ-39各维度的相关性分析显示与PDQ-39 SI、身体活动、日常生活行为、精神健康、交流、身体不适维度呈显著负相关(P<0.05)，其中，ABC评分与身体活动及日常生活行为两个维度的相关性最高(P<0.01)，而与屈辱感、社会支持、认知无显著相关性(P>0.05)。见表3。

表3帕金森病患者恐惧跌倒组ABC评分与各影响因素及PDQ-39各维度的相关性

变量r值P值年龄(年)0．9100．089病程-0．4180．004H⁃Y分级-0．2710．069UPDRS⁃Ⅲ-0．541<0 001跌倒史-0．3660．012HAMA-0．3780．01LED-0．2590．082PDQ⁃39SI-0．713<0 001 身体活动-0．4830．001 日常生活行为-0．671<0 001 精神健康-0．3150．033 屈辱感-0．1650．273 社会支持-0．2140．153 认知-0．2390．110 交流-0．3490．017 身体不适-0．3770．010

3 讨 论

本研究中，我们选择PDQ-39作为生活质量评定的工具，主要有以下考虑：①PDQ-39是专门设计用于评估帕金森病患者日常生活质量的量表，具有较高的效度与信度[11]；②量表评定内容囊括身体活动、日常生活行为、精神心理、社会支持、交流、认知等多个维度，能较为全面、敏感地反映帕金森病对患者生活质量的影响。所以在帕金森病相关的生活质量研究中，PDQ-39被广泛运用。

跌倒恐惧在帕金森病患者中较为常见[5]。关于跌倒恐惧的诱发因素，目前尚无一致意见。Thomas等[12]认为跌倒恐惧是由于帕金森病疾病进展使得运动功能受损所致，Nilsson等[13]认为与药物治疗及外科干预有关，还有认为与帕金森病患者的平衡功能障碍[14]以及反复跌倒导致的心理障碍有关[15]。我们的结果显示，伴跌倒恐惧组的帕金森病患者病程明显长于无跌倒恐惧组，且在运动症状、焦虑程度、左旋多巴等效剂量等临床因素方便面均明显重于或者高于无跌倒恐惧组。因而，我们认为跌倒恐惧的发生可能不是单一因素影响，与帕金森病的病程、运动症状、焦虑等心理状况以及药物治疗等均有关。

本研究显示，帕金森病伴有跌倒恐惧的患者在PDQ-39总得分指数、身体活动、日常生活行为、精神健康、屈辱感、认知、交流以及身体不适等方面的评分均比无跌倒恐惧组高，提示其生活质量明显下降。在相关性分析方面，跌倒恐惧的严重程度与PDQ-39总得分指数及身体活动、日常生活行为、精神健康、交流、身体不适等维度均呈显著相关，即跌倒恐惧愈严重、生活质量愈低。这些结果与既往的研究有类似之处[16]。本研究还发现，跌倒恐惧与身体活动及日常生活行为两个维度的相关性是最高的，这与Brozova等[17]的研究亦相近。伴有跌倒恐惧的帕金森病患者为了避免跌倒受伤的发生，往往会限制、减少自己的日常活动。同时，跌倒恐惧对患者心理上的影响也参与了体力与肢体活动功能的下降[18]。这就不难理解，伴有跌倒恐惧的帕金森病患者会倾向于选择一种少动的生活方式。长此以往，这种少动的生活方式会最终导致以身体活动及日常生活行为两个维度的生活质量显著下降[19]。另外，本研究中跌倒恐惧程度与精神健康、交流、身体不适等维度也存在显著的相关性，这与既往的研究类似[20]。从临床治疗的的角度来看，对于帕金森病患者确认其伴有跌倒恐惧及生活质量受累的维度尤为重要。因为，有针对性的康复干预治疗能有效的减少跌倒的发生，从而增加平衡自信，甚至达到逆转跌倒恐惧的目的[21]。

本研究存在一些局限性。首先，作为横断面的研究，缺乏纵向随访的信息，难以观察帕金森病伴有跌倒恐惧患者生活质量的动态变化。其次，观察研究的病例数偏少，分析研究结果可能存在一定程度的偏倚。鉴于这些局限性，日后的研究应当增加入组的帕金森病受试者数量，同时进行定期随访的纵向研究，了解其动态变化。

综上所述，跌倒恐惧对患者生活质量的多方面均有明显的影响，尤其是对身体活动、日常生活行为影响最为显著。临床上应当重视改善帕金森病患者跌倒恐惧症状，如跌倒恐惧能得到有效的纠治，将能够最大程度的提高帕金森病患者的生活质量。

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