姜 丹 宫丽鸿

（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）

心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力，以及液体潴留。心衰为各种心脏病的严重终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一［1］。近年来中西医结合治疗心力衰竭取得了很好的疗效，而中西医及增强型体外反搏的联合应用更有效地改善了心衰的症状。本研究旨在观察强心汤联合增强型体外反搏治疗慢性心衰的临床疗效，及对6 min步行距离，患者血清中血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平的影响，探索其作用机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：西医诊断标准参照2014版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》［2］，符合慢性心力衰竭的诊断；根据NYHA分级，心功能分级属于Ⅱ级、Ⅲ级；中医诊断标准参照2002年版《中药新药临床研究指导原则》［3］，辨证为气虚血瘀水停证；签署知情同意，自愿受试。排除标准：由于肝、肾等重要脏器功能衰竭；妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对多种药物过敏者；重度心力衰竭、心功能属Ⅳ级者；合并有肾、肝及内分泌系统、造血系统等严重原发疾病；精神异常及不愿合作者；具有增加死亡风险因素的患者（例如心源性休克、严重心律失常、阻塞性心肌病、肺栓塞等）。

1.2 临床资料 选取2016年1月至2017年3月就诊于辽宁中医药大学附属医院的慢性心力衰竭患者100例，采取随机数字表法分为治疗组和对照组各50例。治疗组男性19例，女性31例；年龄40~75岁；病程1~3年，心功能Ⅱ~Ⅲ级。对照组男性19例，女性31例；年龄40~75岁，病程1~3年。两组患者基础病均为冠心病。两组患者在性别、年龄、病程、基础疾病、心功能级别等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 西药基础治疗包括阿司匹林100 mg，每日1次口服；单硝酸异山梨酯缓释片40 mg，每日1次口服；贝那普利片10 mg，每日1次口服；速尿片20~40 mg，每日1次口服。对照组在西药基础治疗上加服复方强心汤：黄芪15 g，丹参 15 g，太子参20 g，陈皮15 g，白术 15 g，茯苓 15 g，泽泻 15 g，大腹皮 20 g，桑白皮 15 g，五味子 15 g，桃仁 15 g，益母草 15 g，甘草10 g（辽宁中医药大学附属医院制剂室提供）。水煎取汁100 mL，分2次口服，每日1剂。治疗组在对照组治疗基础上加增强型体外反博治疗 （重庆菩施康科技发展有限公司P-ECT/PM型体外反搏仪），每次45 min，每日1次，两组疗程为35 d。

1.4 观察指标 治疗前后以向受试者提问的方式完成心衰患者症状及中医证候积分，以评价临床疗效和中医证候疗效；疗程前后进行6 min步行试验；测定血清中AngⅡ水平。

1.5 疗效标准 心功能改善疗效标准根据心力衰竭诊断及1982年Lee氏心衰积分法评价心衰疗效积分。中医证候疗效参照2002年《中药新药临床研究指导原则》制定的疗效判定标准。显效：治疗后中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：治疗后中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%、＜70%。无效：治疗后中医临床症状、体征无明显改善，甚至加重，证候积分减少＜30%

1.6 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间及组内比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，计数资料采用构成比表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组NYHA心功能改善疗效比较 见表1。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组NYHA心功能改善疗效比较（n）

2.2 两组中医证候疗效比较 见表2。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组中医证候疗效比较（n）

2.3 两组治疗前后6 min步行距离与血清AngⅡ含量比较 见表3。治疗后两组6 min步行距离均有增加（P＜0.05），且治疗组6min步行距离增加更加明显（P＜0.05）。两组血清AngⅡ含量较治疗前均有显著降低（P＜0.01），治疗后治疗组血清AngⅡ含量显著低于对照组（P＜0.01）。

表3 两组治疗前后6 min步行距离与血清AngⅡ含量比较（±s）

表3 两组治疗前后6 min步行距离与血清AngⅡ含量比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。

组 别 时 间 6 m i n步行距离（m） 血清A n gⅡ（p g/m L）治疗组 治疗前 3 6 7.3 2±3 7.8 1 8 2 3.2 4±1 5 6.6 6（n＝5 0） 治疗后 4 6 2.5 4±3 6.4 6*△ 3 2 0.3 8±7 8.6 0**△△对照组 治疗前 3 7 2.4 6±3 6.3 6 8 4 1.0 0±1 5 1.0 1（n＝5 0） 治疗后 4 2 3.6 5±3 2.6 8* 4 6 3.5 7±1 1 3.5 1**

3 讨 论

慢性心力衰竭的主要发病机制之一是心肌的病理性重构。导致心衰进展的两个关键过程，一是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，二是心肌死亡的发生。其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统过度激活起着主要作用，肾素-血管紧张素-醛固酮系统中的主要活性物质是AngⅡ。有效的心衰预防和治疗的基础是阻断这两个关键过程的重要措施［4-5］。

慢性心力衰竭在中医学中属“心悸”“胸痹”“水肿”范畴，其病机多为心气不足，气虚不能推动血液运行，气虚水湿不化，导致血瘀水停，治疗方法为益气活血利水。目前对于益气活血中药的研究很多，廖佳丹等通过动物实验证明益气活血利水中药能够降低大鼠心肌组织AT1-ERK2和蛋白表达，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，抑制心室重构，改善心衰［6］。前期的动物实验表明，益气活血复方对心肌组织中AngⅡ相对模型组有抑制其表达的作用，说明益气活血复方能够抑制或逆转心室重构，从而达到治疗心衰的目的［7］。

本研究中自拟强心汤由黄芪、太子参、陈皮、白术、丹参、桃仁、益母草、茯苓、泽泻、大腹皮、桑白皮等组成。诸药合用，共奏益气活血、利水消肿之功效。现代药理研究表明；黄芪中的黄芪皂苷具有显著的正性肌力作用，可增加心肌收缩力，提高心肌的耗氧量，从而保护心肌细胞［8］。 太子参［9-10］具有心肌保护作用。 泽泻有显著的利尿和抗利尿作用，能够增加尿量和排出电解质离子，还有降低血脂及抗动脉粥样硬化作用［11］。益母草则是通过增加超氧化物歧化酶的活性来提高心肌的抗氧化能力、稳定心肌细胞膜、减少心肌酶的释放，保护心肌［12］。

体外反搏是一项无创技术，在患者的小腿、大腿及臀部分段包裹特制的气囊套，于心室舒张期通过对人体下半身气囊的习惯加压，使舒张期压力升高，从而增加心肌血供，改善心肌缺血。通过压力袖套序贯地充气及放气，提高心脏舒张期冠状动脉内灌注血流和压力，改善舒张期充盈，减轻心脏后负荷 ，提高负荷运动时心肌的血流灌注，降低血浆脑钠肽水平，改善心肌局部的氧代谢，提高射血分数及心输出量，从而改善心脏功能及疾病预后，降低患者死亡率［13-14］。体外反搏能够增加每搏输出量及心脏指数，增加血流切应力，改善内皮功能，促进侧支循环的形成，能够降低患者血清中AngⅡ［15-16］。在2013年第3届国际体外反搏交流学术会上，全球体外反搏专家达成了共识：增强型体外反搏将成为心血管疾病的康复处方［17］。陆丽等通过动物实验证实，增强型体外反搏能够通过抑制心血管肾素mRNA的表达来抑制肾素活性，这可能是增强型体外反搏抑制心血管局部Ang水平，从而保护缺血心肌的机制之一［18］。

综上所述，强心汤联合增强型体外反搏能够更加有效地改善慢性心力衰竭患者的临床症状，增加6 min步行距离，降低慢性心衰患者血清中AngⅡ的含量。说明强心汤联合增强型体外反搏改善患者心功能的发病机制可能与降低血清中AngⅡ的含量有关。本方法经济、安全、有效，可为心衰的治疗提供新的思路和新的方法。

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