吕瑞娟，王群

蛛网膜下腔出血、脑出血及脑梗死等常见的急性脑血管病均可引起癫痫发作，其可以是部分脑血管病患者的首发症状[1]。因此，急性脑血管病与癫痫发作的关系逐渐引起人们的重视。如何快速诊断急性脑血管病合并癫痫发作，何时启动抗癫痫治疗，如何选择抗癫痫药物，是广大神经内科医师面临的难题之一，也是神经内科临床带教的难点之一。神经内科进修医师虽有一定的神经科临床经验，但也易被原有的认识水平和固有观念所局限，观念更新相对较慢。因此，在有限的课时内，很难单纯用以授课为基础学习（lecture-based learning，LBL）的教学法将知识传授给他们并使之充分理解和掌握。我们在进修医师急性脑血管病合并癫痫发作诊断与治疗教学中，初步尝试了以问题为基础学习（problem-based learning，PBL）教学模式，探讨其应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以首都医科大学附属北京天坛医院2017年神经内科的24名进修医师作为教学对象，均符合以下条件：大学本科以上学历，二级以上医院神经内科工作3年以上。采用随机数字表将其分为PBL教学组和传统教学组各12例。两组在年龄和性别构成、受教育程度、工作单位、工作年限、职称、入学成绩等方面比较差异无统计学意义。选择神经内科急性脑血管病合并癫痫发作患者作为教学病例，对两组分别进行PBL教学和传统教学，学习后通过教师团队对学生的评价问卷，比较PBL教学法与传统教学法在培养进修医师自主学习能力、提出问题能力、解决问题能力、临床实践能力、医患沟通能力、团队合作能力和医学知识扩展各方面的差异。

1.2 教学选材 选取1例急性脑梗死合并癫痫发作的神经内科急诊患者为教学对象。该患者为老年男性，既往有心房颤动、2型糖尿病、高血压病史、高脂血症病史。此次因左侧额叶脑梗死来我院急诊，入院时血压200/120 mmHg，主诉为左侧肢体无力、言语不利及四肢抽搐发作10 h，来我院急诊后出现频繁癫痫发作，表现为癫痫持续状态，收入急诊重症监护室。

1.3 PBL教学过程 组建教学团队：以神经内科急诊、癫痫科医师为主组建PBL教师团队，考虑既往糖尿病、心房颤动、高血压病史，同时邀请心内科、内分泌科及影像学科室的副主任医师以上人员参加教师团队。

PBL教学步骤：首先由带教医师获得患者和家属的知情同意，向教学团队和进修医师介绍该病例，接着指导进修医师对患者进行问诊、病史采集和查体，完成病例分析，让进修医师组合成学习小组，然后在指导教师引导下查阅国内、外相关资料；5 d后在教师参与下进行第1次讨论，提出问题并确定需要进一步讨论提纲，其后学生独立进行文献检索和综述；再隔3 d进行第2次讨论，针对讨论提纲进行辩论、演讲和讨论。教师总结和评价进修医师工作并指出不足，引领他们分析思路和检索路径，共同解决临床问题。每次讨论有3名以上不同专业教师参加，每次讨论1学时。

1.4 LBL教学过程 由癫痫科带教老师对急性脑血管病合并癫痫发作的诊断、鉴别诊断及治疗进行授课。

1.5 比较方法 针对该具体病例的学习结束后，教学团队对全部进修医师进行问卷评分。问卷包括自主学习能力、提出问题能力、解决问题能力、临床实践能力、医患沟通能力、团队合作能力及医学知识扩展7个方面，每个问题得分值为0～10分。比较两组各项的平均得分情况。

1.6 统计分析 采用SPSS 19.0软件，对计量资料进行检验，符合正态分布，用（）表示。两组间比较用独立t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

学习结束后对两组进修医师的评价显示，PBL教学组调查问卷各项指标得分均显著高于传统教学组，比较差异有统计学意义（表1）。

3 讨论

为在有限实习时间内提高进修医师的临床实践能力，将PBL教学法引入临床教学，结果显示该方法在临床教学中应用效果良好[2-3]。20世纪60年代，Barrows教授创立了PBL教学法，其主要特征是开展以学生为主体、以教师为导向的教学[4]。自1969年应用于加拿大McMaster大学的医学教育以来，PBL教学法越来越受到重视[5]。PBL教学法是一种以问题为基础、学生为主体、教师为主导的小组讨论式教学方法，其特点是打破学科界限，围绕问题展开教学，培养学生获取新知识、创新能力和有效运用知识，解决新问题的能力，并发展自主学习的能力，充分发挥教学互动性和积极性[6]。临床教学的目标在于通过搜集整合临床资料、培养学生综合判断能力，建立正确的临床思维方法。PBL教学法与传统LBL教学法在设计理念、实施方式、实际效果等方面均存在根本的区别[6]。在临床实习阶段运用PBL教学法就是学生以小组讨论的形式，在带教老师的参与下，围绕某一具体病例的疾病诊治等问题进行学习的过程。

表1 PBL教学组与传统教学组问卷调查结果比较

急性脑血管病并发癫痫发作是临床常见的情况，一般而言，急性脑血管病不主张给予预防性抗癫痫药物治疗。对于早期出现癫痫发作，多数学者认为以下情况应给予治疗：两次早发性发作后；一次长时间的发作后；癫痫持续状态。一般治疗3～6个月无发作可停药[1]。神经系统疾病表现复杂多样，理论学习和临床实践之间存在很大差别，如何在临床中针对具体患者进行恰当的诊断和治疗具有较大的挑战性。此次研究选择急性脑血管病并发癫痫发作患者作为教学对象，就是期望能在这种复杂且常见的临床情况下，检验PBL教学法的效果。本研究的对比结果显示PBL教学法在提高学生的自主学习能力、提出问题能力、解决问题能力、临床实践能力、医患沟通能力、团队合作能力和医学知识扩展方面，均较传统教学法的教学效果更好。

医学进修生虽有一定的临床实践经验，但理论知识相对薄弱，对新知识和新进展的接触和学习少。如以单纯讲授式教学在短时间内给他们灌输大量抽象复杂的概念和原理，尤其是当这些新知识与他们以往的滞后观念和工作习惯有冲突时，常会发生理解和接受困难，而致兴味索然。PBL教学的优势之一就是充分激发学生的学习动机，调动学习的主动性[7]。PBL教学法在充分发挥学生自主性的同时加强同学之间的合作沟通，有利于提高沟通能力，提高与患者沟通的顺畅性和团队合作的能力。从临床进修医师感兴趣的病例出发，设置问题情境，使学生带着问题查阅和学习资料，对新知识的理解循序渐进，同时在与小组成员的交流和讨论中，不断相互学习，扩增知识量，自我修正，从而达到知识的重新构建和超越。

综上所述，我们在急性脑血管病合并癫痫发作诊断与治疗教学中的初步尝试显示，PBL教学法适用于神经内科进修医师。PBL教学法较传统教学法在临床教学中具有相对优势。实际上，PBL教学过程本身就是模拟贯穿于临床诊疗中的在实践中发现问题和解决问题，这将有助于进修医师提高临床思维能力，建立科学的临床思维方法，从而在今后的临床工作中获益[8]。PBL教学法可以提高进修医师在急性脑血管病合并癫痫发作诊断和治疗过程中临床思维和临床实践的能力。

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