李建纲 余兆 余利美

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive Sleep Apnea and Hypopnea Syndrome,OSAHS),是指睡眠中上气道阻塞呼吸，引起呼吸暂停、通气不足伴低氧血症，常表现打鼾、憋醒、白天嗜睡、注意力不集中等，损害全身器官，严重者心脏骤停、猝死，直接威胁生命，临床上以外科手术治疗为主[1]。以往多导睡眠监测 (Polysomnography,PSG)是诊断OSAHA的金标准[2]，目前上气道测压能够更准确判定睡眠紊乱时上气道阻塞平面[3，4]，根据上气道阻塞平面的不同，选择不同的手术治疗。我院采用英国MRA公司(Apena Graph,AG200)测压仪，通过睡眠监测与上气道测压判定患者睡眠中阻塞平面，结合鼻喉镜检查，对OSAHS患者术前选择治疗前与术后6个月的疗效，评估AG200的临床应用价值。

资料与方法

1 一般资料

选取2013年12月～2015年12月我院治疗的中重度OSAHS患者75例，所有患者均经过PSG、鼻咽喉镜检查、CT检查，参照中华医学会头颈外科诊断和治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征指南[5]，均符合OSAHS的中重度诊断标准和外科治疗标准。其中男性52例，女性23例，年龄36～65(48.6±8.2)岁，病程3～25(9.3±4.5)月，临床症状：睡眠打鼾、睡眠呼吸暂停、憋气、白天嗜睡、头痛等。

排除标准 ①鼻部阻塞。既往悬雍垂腭咽成形术或其他呼吸道手术；②血液病、内分泌疾病、精神疾病、过敏性鼻炎、反复鼻出血、严重肺部疾病；③妊娠、哺乳期；④肥胖-低通气综合征、中枢性睡眠呼吸暂停；

2 方法

2.1 上气道测压

所有患者在术前及术后6个月进行AG及上气道阻塞定位监测。我院采用英国MRA公司AG200，监测睡眠紊乱情况及上气道阻塞平面。鼻咽腔麻醉后，测压管从一侧鼻孔进入，患者配合吞咽，将P0压力传感器插至食管中段、P2压力传感器插至软腭游离缘下方的口咽部，T1热敏传感器放在后鼻孔处，T0热敏传感器放在舌后，测压管连接动脉氧后固定。根据根据呼吸暂停低通气指数，AG200系统软件自动分析，分别计算腭后区阻塞次数与舌后区阻塞次数及占总阻塞次数的百分比，有报道[6]，以舌后区阻塞百分比≥30%为标准时，治疗的有效率≥90%。因此本研究判定阻塞标准：腭后区阻塞(腭后区阻塞≥70%为标准)，舌后区阻塞 (舌后区阻塞≥30%为标准)。结合鼻咽喉镜检查结果，判定阻塞标准：吸气时气道横截面积减小＞75为腭后区阻塞，若气道横截面积减小＞50为舌后区阻塞。综合判定后：本研究中，腭后区阻塞48例，舌后区阻塞27例。

2.2 治疗方法

2.2.1 腭后区阻塞治疗方法

保留悬雍垂UPPP，切除扁桃体及脂肪组织，酌情切除软腭黏膜、缝合咽侧壁软组织，悬雍垂过长者部分切除，缝合止血。

2.2.2 舌后区阻塞治疗方法

对于合并腭咽平面狭窄者行UPPP，联合舌根低温射频消融术TCRFA。TCRFA方法：全麻后牵出舌体，充分暴露舌根组织，自舌盲孔与舌尖间选择3～5个治疗点，插入射频刀深度1.0～1.5cm，打孔消融。消融舌体肥大，在舌体侧缘插入射频刀，每侧2个治疗点，每个点消融15s。术后抗炎、止血止痛、吸氧、口腔护理，术后7天拆线。本研究中所有患者均未出现舌神经麻痹、大出血、窒息、腭咽关闭不全等并发症。

3 评价指标

3.1 嗜睡量表(Ewporth Sleepiness Scale,ESS)，对患者的主观意识进行评分，分别从坐着阅读、看电视、公共场所坐着不动、长时间坐着、坐着与人谈话、饭后休息、开车等红绿灯、下午静卧，8个方面，0～3分记分，分数越高，越嗜睡。

3.2 鼾声视觉模拟评分 (Visual Analogue Scale,VAS),与患者同眠的人判断打鼾程度，无打鼾记0分；轻度，不影响同眠者记1～3分；中度，同眠者可以忍受记4～6分；重度，影响周围人休息记7～9分；严重，同眠者不能忍受记10分。

4 疗效评定

①治愈：AHI＜5，血氧饱和度最低值(LSaO2)＞90%，临床症状消失。②显效：AHI＜20，LSaO2≥50%，临床症状减轻明显。③有效：AHI降低幅度≥25%，临床症状减轻。④无效：AHI降低幅度≤25%，症状无明显变化。

4.1 魁北克睡眠问卷[7](Quebec Sleep Questionnaire,QSQ)

评价OSAHS患者生活质量的问卷，包括5部分:白天嗜睡、白天症状、夜里症状、情绪变化、社交，共32条目，分数越高，生活质量越好，

4.2 75例患者术后随访6个月，随访率100%，所有患者临床症状均有改善。

5 统计学分析

采用SPSS 17.0进行统计分析，计数资料采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 术后6个月手术效果腭后区阻塞48例，手术成功率97.92%。舌后区27例，手术成功率92.59%，见表1。

表1 术后6个月手术效果（n，%）

2 所有患者术前与术后6个月BMI、AHI、LSaO2比较

所有患者术后 6 个月 BMI、AHI、LSaO2比术前均明显改善，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表 2 患者术前与术后 6 个月 BMI、AHI、LSaO2 比较(±s)

表 2 患者术前与术后 6 个月 BMI、AHI、LSaO2 比较(±s)

组别 n BMI(kg/m2) AHI(次/h) LSaO2(%)治疗前 75 28.47±3.23 39.13±9.34 0.72±0.07治疗 6个月 75 26.56±3.02 10.27±7.25 0.94±0.06 t 3.741 21.139 20.665 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 所有患者术前与术后6个月ESS、VAS、QSQ比较

所有患者术后6个月ESS、VAS、QSQ比术前均明显改善，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表3。

表 3 患者术前与术后 6 个月 ESS、VAS、QSQ 比较(±s，分)

表 3 患者术前与术后 6 个月 ESS、VAS、QSQ 比较(±s，分)

组别 n ESS VAS QSQ治疗前 75 8.79±5.32 7.58±3.02 1.76±0.43治疗 6个月 75 5.68±3.45 4.23±2.55 1.98±0.51 t 4.248 7.339 2.856 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

讨论

OSAHS的发病因素较复杂，常与上气道的组织解剖改变、内分泌紊乱、炎症刺激等有关[8]，主要表现为鼻腔到喉部、气管以上的官腔狭窄。有报道[9]，OSAHS患者清醒时与睡眠时气道塌陷位置不同，只有深睡眠时咽腔的肌肉完全松弛，软组织阻塞气道造成气道管腔狭窄。而AG200正是在睡眠中监测上气道压力，结合鼻咽喉镜、CT等检查结果，能够更准确地判定气道阻塞的部位。

悬雍垂腭咽成形术UPPP是治疗OSAHS的常用术式，有研究[10]指出UPPP手术成功的关键是阻塞部位，用于治疗腭咽平面狭窄的效果最好。舌后区阻塞是OSAHS重度患者常见的病因，多合并腭咽平面狭窄，舌肌的位置直接影响上气道的空间大小，舌根增生肥厚常阻塞舌后区的呼吸道，因此采用舌根低温射频消融术TCRFA治疗[11，12]，手术时间短、对肌肉及神经创伤小、痛苦小、不良反应少、恢复快。有报道[13]，TCRFA治疗的OSAHS患者术中术后出血量少、生活质量提高、嗜睡症状明显改善，明显提高手术的成功率[14，15]。

上气道测压是目前惟一在睡眠状态下，判定整晚呼吸阻塞事件的阻塞平面，能够明显提高手术成功率，是术前最理想的阻塞定位的检查。本研究应用AG200进行睡眠监测结合鼻咽喉镜等综合判定阻塞部位，腭后区阻塞和舌后区阻塞，给予相应的手术治疗，手术成功率较高分别为97.92%和92.59%，术后 6 个月 BMI、AHI、LSaO2、ESS、VAS、QSQ均明显改善，患者临床症状改善，说明术后患者的近期疗效较好，并发症少，血氧饱和度提高，睡眠质量提高。对每一个OSAHS患者术前严格评估上气道压力，分析上气道阻塞的解剖学变化，选择相应的手术方式，为提高外科医生的手术成功率，提供了重要的参考依据。

1 汪永干，史前妹，胡春玖，等.多部位射频等离子消融术肿瘤阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征[J].中国微创外科主治，2011，11（2）：175-177.

2 魏开轩，齐荣祥，石崧，等.睡眠监测及上气道阻塞定位系统在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征术前诊断中的应用[J].第二军医大学学报，2015，36（8）：858-861.

3 刘洋，刘吉祥.应用上气道测压指导阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征治疗的临床研究[D].天津：天津医科大学，2015，1-54.

4 纪东，桂晓钟，王琴，等.上气道测压阻塞定位系统在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术前评估的应用[J].安徽医学，2014，35（9）：1216-1219.

5 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉组．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44(9):95-96．

6 韩德民，叶京英，李彦如,等.上气道持续压力测定预测悬雍垂腭咽成形术的疗效[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，10（10）：753-758.

7 霍红，李五一，刘建汉，等.魁北克睡眠问卷简体中文版的翻译及信度和效度评价[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（2）：101-107.

8 许辉杰，黄魏宁．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的定位诊断研究—纤维喉镜与上气道压力测定的比较[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011,25(6):243-246.

9 闫智强，孙建军．成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的上气道多平面外科治疗[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2012，26(1):4-7．

10 神平，李五一，田旭，等．上气道测压阻塞定位在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征外科治疗中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45(12):1008-1013．

11 李朝霞，林鹏，鲁宏华，等.等离子辅助手术治疗重度OSAHS患者生活质量的主观评估 [J].天津医药,2013,41（11）：1082-1085.

12 王浩，宋巍.等离子辅助下悬雍垂腭咽成形术式探讨[J].中国美容医学，2013，22（12）：1337-1339.

13 严共刚，李媛媛，韩正理.低温等离子射频消融在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征治疗中的临床应用价值[J].中国医药导刊，2014，16（5）：753-754.

14 韩德民，叶京英，李彦茹，等.上气道持续压力测定预测悬雍垂腭咽成形术的疗效[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，4l(10):753-758．

15 付忠良，周扬，李笑天，等.OSAHS患者不同阻塞平面及阻塞性质术前评估的临床意义[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013,27(6):284-289.