■文／谢岱仪 刘健文 李 超

根本原因分析（Root Cause Analysis,RCA) 简称根因分析，是一种结构化的调查活动。RCA 法将分析重点放在整个系统及过程的改善。这种系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。

2017年6月1日，广州市启动职工医保32个常见疾病指定手术单病种结算政策，涵盖门诊、住院业务，旨在保障参保人医疗待遇、提高临床服务效率。然而，到当年末，文中的案例医院申报病例数仅147例，未达预期目标。据悉，同级同类医院政策运行良好。笔者应用根因分析法探究单病种申报率较低的近端原因与根本原因，制定了详细的持续改进方案，取得了一定成效。

根因分析法鱼骨图

单病种申报率较低

笔者收集案例医院2017年6—12月期间医保结算数据报表已申报的147例明细数据，并从医院信息系统筛查出疾病诊断或手术操作符合单病种申报范围的所有可疑漏报错报的病例230例。

为确保该项工作有序推进，医院于2018年2月底成立RCA专项工作小组，明确工作目标与职责分工，组长由院医保办负责人担任，成员包括医保办专职人员、信息科工程师、财务收费主管、主要临床科室医保专管员共8人，其中医保办专职人员负责各项工作推进与联络，所有成员接受RCA及医保政策、质量控制等专业知识培训。小组成员结合工作实际，运用EXCEL数据透视表对可疑漏报错报的230例病例进行数据挖掘分析，采用“头脑风暴法”及“根因分析法鱼骨图”工具，从人员、方法、设备、环境等因素找出近端原因（见图）。……