刘震坤，金 影，董克勤

（吉林省中医药科学院妇科，长春 130021）

围绝经期后女性肾气逐渐衰竭，精血不足，月经将断而至绝经，其后卵巢萎缩，功能退化。卵巢产生和分泌的雌激素量减少，对破骨细胞抑制功能降低，骨吸收明显加速，导致骨钙脱失而疏松疼痛。骨质疏松症与中医“骨痿”的描述比较一致[1]。在绝经后5～10年，骨钙丢失率最高，此后趋向减缓。

董克勤教授，从事中医妇科工作50余年，形成了独特的学术观点。笔者是第五批全国名老中医药专家学术思想经验继承人，有幸跟随董老学习3年，收获颇丰，现将董克勤教授防治绝经后骨质疏松的学术思想总结如下。

1 病因病机

董克勤教授指出绝经后骨质疏松症主要与肾虚精亏、脾胃虚弱、血瘀等因素关系密切。

1.1 肾虚精亏是根本 《素问·上古天真论》：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，……。”随着年龄的增长，肾气也从盛至衰，精枯髓减，滋养乏力导致形体衰老。《景岳全书·痿证》：“肾者，水脏也。今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。”由此可见，肾精与骨的荣枯联系紧密。骨充髓盛，精气生发有源，濡养骨骼强健有力；肾虚髓空，骨骼失养遂为骨痿[2]。董克勤教授认为女性骨质疏松主要因绝经后肾精枯衰，不能荣养骨髓，骨骼生化乏源，生骨不能而致。

1.2 脾胃虚弱是重要因素 肾为先天之本，脾为后天之本。肾精需要依靠脾胃吸收之养分的滋养才能发挥生髓壮骨的作用。脾在体合肌肉，主四肢。脾气健运，营养物质吸收充足，则气有化生之源，血有所养，肌肉健壮，活动有力。董克勤教授认为脾虚不健，营养物质吸收不力，气血生发无源，肾髓枯虚而发骨痿。

1.3 血瘀是促进因素 “气为血之帅，血为气之母”。气能生血，血的运行有赖于气的推动。绝经后脏腑功能失调，一方面水谷精微转化气血的量减少；另一方面气血运行无力，水谷精微物质不能送达滋养骨髓，骨失所养致使骨质疏松。董克勤教授认为绝经后女性气血津液的产生和疏布不足，促进了绝经后骨质疏松症的发生。

2 辨证论治

董克勤教授根据绝经后骨质疏松症的病因病机和临床表现，辨证分型如下。

2.1 肾精亏虚型 肾虚精亏，精不能上承，脑髓不充，则出现晕眩耳鸣；肾阴不足，腰府失养，则出现腰膝关节酸痛；虚火上炎，则口干舌燥；虚火内扰则潮热盗汗；舌红少苔，脉细数。治宜滋肾养阴，益髓强筋。方用六味地黄丸或左归丸。常用中药有熟地黄、阿胶、菟丝子、山茱萸、龟板、山药、枸杞子等。六味地黄丸补泻同功，药力平和，可常服；左归丸为纯补无泻，峻补之剂，不可久服。六味地黄丸方中重用熟地黄，为君药；山茱萸温肝逐风，山药脾肾双补清虚热，共为臣药。泽泻清湿利浊，牡丹皮清热泻火，茯苓健脾去湿，3药为佐，祛湿清虚热平其偏胜。6药合用，有补有泻，补益肝肾，兼补气血。左归丸是在上述基础上，加强了滋阴补肾的功力。方中熟地黄为君以填真阴。山药脾肾双补，山茱萸补肾益肝，枸杞补肾肝，并伍用龟甲胶、鹿角胶补督任二脉之元，合为臣药。川牛膝补血，菟丝子补阴益阳，均为佐药。临床应用时，若虚火上炎者，去温润之品，加麦冬以生津养阴；如表疏汗出，加黄芪以敛汗；若肠燥便秘，去温补之品，加肉苁蓉以润燥；如阴虚发热，则加白薇以清热凉血。

2.2 脾肾阳虚型 脾肾阳虚，不能温煦中焦运化水谷精微，致使固摄无力，则大便稀或溏泻；肾阳不足，阴寒内盛，则四肢不温，腹中寒；肾阳虚，下焦化气不利，则腰膝酸软无力，小便清长。治宜温补脾肾。代表方剂：肾气丸、右归丸等。常用中药有白芍、附子、干姜、白术、桂枝、茯苓、党参等。肾气丸中生地黄为君药，山茱萸、山药补肾填精，配以附子补火，桂枝温通阳气，共用温肾助阳；泽泻、茯苓助阳化水，牡丹皮滋阴泻火。全方滋肾阴，生肾气，助阳化水，阴阳互伍，补阳为主。右归丸由肾气丸去泻补阳化裁而成，方中鹿角胶、肉桂、附子温补为君药；熟地黄滋阴助阳，枸杞子、山茱萸、山药补益肝肾，合为臣药；佐以杜仲补肝肾、强腰膝，菟丝子温补肾阳，当归补养精血。全方阴阳兼顾，温阳为主。若阳衰气虚，可配伍人参大补元气；若腹中寒凉，运化不利，加干姜温中散寒；若腹痛不止，加吴茱萸温中止痛。

2.3 气滞血瘀型 气机不畅日久而致血瘀，则颈背关节刺痛拒按；肝郁气滞，则胸闷胀痛；郁滞日久，瘀血滞于胁下，渐成痞块；肝失疏泄，则易怒或抑郁；瘀血停滞于内，则舌呈紫暗色或见瘀斑，脉细涩或沉涩等。治宜活血祛瘀，代表方剂：血府逐瘀汤、柴胡疏肝汤等。常用中药有柴胡、郁金、香附、川芎、当归、薤白、红花、桃仁、枳壳、银杏叶、三七等。血府逐瘀汤中桃仁破瘀行滞、红花活血解瘀，共为君药。赤芍、川芎、牛膝增强活血祛瘀之功共为臣药。佐以柴胡理气行滞，生地清热凉血，当归滋阴润燥，桔梗宣通肺气，枳壳宽中行气，使气血运行顺畅。若瘀痛入络，加全蝎、地龙；久瘀胁下痞块，可加丹参、郁金消癥破瘀。柴胡疏肝汤中重用柴胡为君药。香附、川芎为臣，疏肝理气并助君药解郁之功。芍药柔肝，陈皮行气解郁，合为佐药。甘草调和诸药，为使药。合为肝气条达、气血通畅之功。若胸胁胀痛严重，加郁金、苏木活血行气；如肝郁化火，灼伤阴液者，加黄芩清热泻火。

2.4 肝肾阴虚型 肝肾同位于下焦，相互滋生。肝藏血，宜条达；肾藏精，宜封藏。肝生血滋养肾精则荣，肾精充盛滋养肝血则营。若肾阴不足，水不涵木，肝阴亦亏虚。若肝阴不足，子病及母，肾阴亦虚损，至使肝肾阴虚。肝阴不足，阴虚生内热，则手足心热；肝脉失养，则胁痛；肾阴不足，髓海失养，则耳鸣健忘；肾精不足，则腰府无力；肝肾阴虚，目失所养，则视物模糊；阴虚火旺，则咽干口燥。本型以头晕目眩、胁痛、耳鸣、腰膝酸软伴有阴虚内热之象为辨证要点。治宜以滋补肝肾为法，可选用大补阴丸、杞菊地黄丸等方剂。常用药物有女贞子、沙苑子、生地黄、熟地黄、枸杞子、何首乌、山茱萸等。大补阴丸培土清源而滋阴降火。方中熟地补肾滋阴；龟板滋阴潜阳，二药合用，壮水制火、补益真阴，共为君药。黄柏、知母苦寒清热，泻火保阴，而抑阳亢，共为臣药。猪脊髓与蜂蜜填精益髓，保阴生津，用为佐药。诸药合用，壮水而制阳，阴液得复，共奏滋阴填精、清热泻火之功[3-4]。

3 结语

董克勤教授认为，大多数绝经后骨质疏松症的病因病机并非单纯因素而致，经常由多种因素共同参与疾病的发生发展，其中肾虚精亏是绝经后骨质疏松症的根本，脾胃虚弱在绝经后骨质疏松症的演变过程当中具有重要作用，气滞血瘀促进其发生发展。辨证论治时必须依据其特征分辨证候的本质，辨证分型遵循补肾壮骨、健脾益气、活血化瘀的基本原则辨证施治，灵活加减，重在调节绝经后机体的内在机能，达到阴阳平衡，诸病自除之功效。