黄煦霞

（江苏省中医院老年科，南京 210029）

睡眠是人体适应自然界昼夜节律性变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动，人类睡眠觉醒的昼夜节律及人类体内存在时间节律是数百万年进化过程中形成的，是与自然时间节律基本同步的人体生物钟。《黄帝内经》对这个规律作了深入研究，认识到人的睡眠活动是天人相应的表现，是人适应自然界昼夜阴阳变化的结果。《黄帝内经》认为，睡眠与觉醒活动与人体阴阳消长变化有着直接关系。而阴阳二气的消长变化是通过营卫之气的运行实现，并以此调节睡眠与觉醒活动，营卫之气按道运行是保证正常睡眠与觉醒活动的基础。对于人体生理睡眠节律的维持，其根本是机体阴阳调和，其调节在于营卫之气的正常运行。因此，营卫失和，阴阳失衡是不寐的根本病机所在[1]。

源于《黄帝内经》阴阳胜复平衡理论的《伤寒论》认为，阴阳消长变化是与脏腑、经络相关，形成了三阴三阳的辨证纲领，以六经辨析不同的消长变化特点并辨证论治。比如，《黄帝内经》有关于失眠与脏腑功能相关的记载，但并没有进一步明确将脏腑功能失调与情志相联系，而《伤寒论》303条的心肾不交、阴虚阳亢的黄连阿胶汤证，以及78条、221条的热郁胸膈、心神被扰的栀子豉汤证等，明确认为脏腑功能对于失眠的影响更为直接。显然，相比于《黄帝内经》阴阳营卫较宽泛的论述，《伤寒论》细述六经转变的规律与差异特点，形成了更具临床意义的辨治体系。

1 《黄帝内经》三论述，积基树本

《黄帝内经》以阴阳、营卫、五脏等多维度的系统研究奠定了睡眠及相关病症的中医理论基础，即《黄帝内经》之“阴阳论”“ 营卫论”“ 神主论”。

1.1 阴阳论 《灵枢·卫气行》云：“阳主昼，阴主夜。”《灵枢·邪客》则云：“天有昼夜，人有卧起……此人与天地相应者也。”《黄帝内经》认为，人之睡眠，是人适应昼夜阴阳交替的表现。自然界的阴阳交替驱动着昼夜的交替，昼夜的交替又影响到人体的阴阳交替，就有了与自然界相适应的“睡眠—觉醒”的交替变化[2]。

“觉醒”属阳，为阳气所主，“睡眠”属阴，为阴气所主。《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”天地阴阳盛衰消长，昼夜晨昏日日交替，人与自然呼应，阳气亦随之节律消长出入：平旦，人体的阳气由里出外生发；中午，人体阳气最为旺盛；黄昏，则阳气渐消；入夜，阳气潜藏于内，睡意便产生[3]。

1.2 营卫论 水谷精微经人体的脾胃运化，精华部分化生为营气，内入脏腑，外达肢节，入脉运行全身，形成血液之营养，润养周身，环而复始，营周不息。水谷精微之彪悍滑利部分则化生成为卫气，迅猛有力，突破血脉约束、放循于外，外至皮肤肌腠，内达胸腹脏腑，布散周身[4]。

自然之阴阳交替是寤寐的基础，而寤寐运行则是由营气卫气循行相会并与阴阳相贯来驱动而成，营周不息，环而无端。

不同年龄以及体质差异等因素都会影响营气卫气，所以，睡眠节律也随之有变化。

1.3 神主论 神随先天之精，孕育于父母，分而为五，即神、魂、魄、意、志，分藏于五脏，主要在于心。心所藏之神，既是主导生命活动的广义之神，又包括具体情志等狭义之神。心藏神，即主神明或主神志，心乃君主之官，统领全身生理活动和心理活动[5]。

神的活动，随自然阴阳的消与长而变。白天为阳，阳主动，所以神运于外，外寤而活动；夜晚为阴，阴主动，即神归本舍，内藏于五脏，人寐而息。寤与寐，是人的生命的动与静，这种动静受心神驱动，所以寐寤是以心神为其主。寐，那是神静；寤，则是神动；心安神定，寐顺，情过志伤，则不寐。

1.4 相互关系 《黄帝内经》睡眠的阴阳论、卫气论和神主论相互关联，阴阳论是总纲，阐述睡与醒的原理；卫气论是阴阳论的具体表现，讲的是睡眠的运行本质；而神主论则彰显了中医的整体睡眠观，论述了睡眠是人之所以为人的生命形式。三个论述，共同构建了中医睡眠独有的基本理论体系。

2 伤寒六经辨，随证施治

2.1 六经辨证 张仲景对睡眠障碍的认识源自《黄帝内经》，对阴阳论学说、营卫论、神主论融会贯通后与临床更加紧密结合，对阴阳、营卫、五脏变化以六经来深化和细化，进一步揭示病变部位、证候属性、正邪传变、盛衰规律，指向性更具体，而且，形成了更加对应的立法处方。所以，实际的临床指导意义更强。张仲景以太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴六经对疾病演变中的证候类群进行“六经辨证”，归纳其部位、寒热、邪正、盛衰。睡眠障碍有不同情形，多与太阴、厥阴、少阴三经有关。

2.2 少阴证 少阴为三阴之阴枢，其发病有素体虚弱而直中少阴，也有因阳经误治失治转变而来。其机转，既可从水寒化而亡阳，亦可从火化热而伤阴。少阴肾阳素虚，感受寒邪，则阴寒内盛，邪传少阴，病从寒化，此为少阴寒化证。少阴肾阳进一步受损，寒邪深伏，则阳气被伏寒逼迫浮越于上，虚阳上浮，此为少阴热化证。

伤寒提及“脉微细，但欲寐”，脉微细，指的是阳气衰微，营血不足。但欲寐，是气血极度衰弱，精神萎靡不振[6]。“但”“欲”二字，既说明了“欲寐”非真正入睡，而是似睡非睡，昏昏沉沉，又揭示了亡阳烦躁诸症，均可能出现“但欲寐”的症状。

2.2.1 少阴寒化证 少阴属心肾，统水火，一身阳气由此而发。先天阳气易损而难填。若阳气亏耗，阴寒内盛于少阴，就出现少阴寒化证。由于阴邪内盛，寒邪化饮化痰随升发之阳气上冲，上扰心神，容易出现睡眠障碍，故本证在躁郁、失眠患者中最为多见，治宜温阳散寒、潜阳安神[7]。

方药：四逆汤为基（温氏奔豚汤）（熟附子45 g，干姜30 g，炙甘草30 g，桂枝30 g，肉桂10 g（后下），红参10 g，沉香10 g（后下），砂仁10 g（后下），山茱萸45 g，山药30 g，茯苓45 g，泽泻30 g，龙骨、牡蛎各30 g）。方中附子大辛大热，温阳去寒为君，配干姜，温中散寒，则其力益大，佐炙甘草，甘温益气，有补中安正之功，阳气得振，阴寒自消[8]。

2.2.2 少阴热化证 本证的病机为少阴真阳上浮，由于肾水亏虚，阳气上浮，心火独亢，表现为烦躁、入睡困难（“心中烦、不得卧”）。治法以温阳潜阳敛阳，交通心肾，泻南补北。

方药：黄连阿胶汤（黄连 12 g，黄芩 6 g，芍药 6 g，鸡子黄 2枚，阿胶 9 g）。方以黄芩、黄连清心火之有余，阿胶、鸡子黄滋阴液之不足；白芍敛阴安神，共奏滋养阴血以抑心火。“壮水之主以制阳光”，心肾相交，水火互济，则心烦不得卧自除[9]。

2.3 厥阴证 厥阴证的实质是手、足厥阴经脉及其所属的心包与肝脏的气化功能的病理变化。这里气化功能的病理变化具体就是“厥者，尽也”这个“尽”字。或阴盛阳竭固可为寒厥，或阳盛阴竭亦可为热厥，或二者相互转化[10]。临床来看，睡眠问题多为寒厥，根据偏重可分为厥阴寒闭证和厥阴血瘀证。

2.3.1 厥阴寒闭证 伏寒偏重，手足不温，脉细欲绝，多见手心湿润而冷，夜间多梦、入睡困难、焦虑抑郁时发。治法以温经散寒、养血通脉。

方药：当归四逆汤（当归15 g，桂枝15 g，芍药15 g，细辛15 g，炙甘草10 g，通草10 g，大枣8枚）。方中当归和白芍为养血和营，桂枝及细辛则温经散寒，炙甘草与大枣可补中益气，通草乃通行血脉。诸药合用，养血通络，温经散寒[11]。

2.3.2 厥阴血瘀证 阳气不足，寒邪内生，寒痹经脉之气血而导致血凝为瘀，又进一步阻滞经络，血脉不利，并可导致肝木不疏，发而为厥阴血瘀证。本证表现为面色暗晦，舌暗，女性患者当以月经不调，血色暗有血块，手心无论寒热多干燥不润，素自觉寒热不调，汗出异常等。治法以温阳通经散寒、养血祛瘀为主[12]。

方药：温经汤加减（吴茱萸10 g，生姜30 g，桂枝20 g，阿胶10 g，当归20 g，川芎10 g，赤芍、白芍各15 g，牡丹皮15 g，麦冬30 g，生半夏15 g，炙甘草30 g，党参20 g，大枣30 g）。方中吴茱萸、生姜、桂枝温经散寒暖血，兼通血脉；当归、川芎养血活血调经；阿胶、麦冬、当归养血益阴，以生新血；牡丹皮化瘀行血，芍药、甘草缓急止痛；党参、甘草补益中气；半夏温中和胃降逆。由此，温经汤起到温经散寒、养血祛瘀、扶正祛邪之功效[13]。

2.4 太阴不和证 太阴阳气不足，中焦不运则常见病标之寒热不调，患者既见口干、口苦、心烦、或口气臭秽、舌黄苔腻之脾胃热症，又见畏寒饮食、便溏、肠鸣下利等寒症，整体呈现出一种寒热错杂之象。本证表现为情绪低落，或夜间眠差、白天精神困倦。治法以温补脾阳，平调中焦寒热[14]。

方药：半夏泻心汤合理中汤加减（生半夏30 g，干姜30 g，黄芩5 g，黄连5 g，党参20 g，大枣30 g，炙甘草30 g，白术15 g）。方中黄芩、黄连苦寒降泄，干姜、生半夏辛温开化，恢复脾升胃降来调化中焦寒热互结[15]。

3 结语

《伤寒论》中有大量关于失眠的记载：诸如“但欲寐”“嘿嘿不欲饮食“恍惚心乱”“其人反静”“不得安”“或有忧惨”“喜悲伤欲哭”“喜太息”等都是对其症状的直接描述[16]。《伤寒论》认为，必须分清寒热虚实、正邪斗争、六经转变的规律，对于失眠，涉及太阳、少阳及阳明，而与少阴、厥阴、太阴更密切相关[17]。

病在三阴，多寒湿内蕴、气血亏虚、阳虚气浮、阴虚火旺、寒热错杂、相火上逆、阴阳失交等证，多数三阴挟杂、经脏俱病。“益阴扶阳，三阴并治”是论治根本：1）太阴辨证须重视“太阴脾虚，营卫不足，心营失养，神不归舍”的病机特点，治宜大建中州，调和营卫[18]。少阴辨证则重视“少阴热化，阴虚火旺，心肾不交，水火失济”的病机特点，少阴阳虚，神失所养，宜温补心阳，潜镇安神。肾阳大伤，神无阳助，宜破阴散结，引阳入阴[19]。2）少阴阴虚，心肾不交，宜滋阴清热，交通心肾。少阴阴阳气血俱虚，宜调补气血阴阳。3）厥阴辨证须重视“厥阴阳郁，肝阳失用，寒热错杂，阴阳失和”的病机特点。寒热错杂，肝热脾寒，宜清上温下。肺热脾寒，宜发越阳郁，清肺温脾。胃热脾寒，宜清胃温脾，交通阴阳。血虚寒凝，宜温经散寒，养血通脉。阳郁失宣，宜疏肝健脾，开宣郁阳[20]。

太阴为神之本，气血充养之源，少阴为神之舍、神之根，精血固藏之地，厥阴为神之护、魂之藏，交接阴阳、神明调畅之枢。益阴扶阳，引阳入阴为先天精元本固之基石。病在三阴，多位本虚之证，须重视“三阴并治,善调营卫，注重枢机”的治疗特点。肝肾阳虚，脾土亏耗，卫虚营滞，神机失运，宜补肾暖肝，温建中州。肝肾阴虚，精血不足，水火失济，心神浮越，宜滋肝养阴，补肾填髓，调补阴阳[21]。因此，以少阴、厥阴、太阴为本，从发病症状群—辨证—方证—药证等多点切入而又浑然一体，形成了“从三阴证论治”治疗失眠的创新思路和特色诊疗方案，验之于临床，疗效切切。