张慧珍，卢秉久

（辽宁中医药大学，沈阳 110032）

酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病，初期表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化；酗酒严重时可诱发广泛肝细胞坏死或肝功能衰竭[1]。本世纪初，南方及中西部省份酒精性肝病流行病学调查资料显示，普通成人酒精性肝病患病率为4.3%～6.5%[2-5]。晚期往往导致肝硬变，甚至肝脏恶性肿瘤，重症患者短期病死率亦很高[6]，酒精性肝病占住院肝病患者的比例呈现逐年上升的趋势[7]。中医学虽无酒精性肝病之称，但根据其病因、病理及临床特征，可将其归属于 “伤酒”“酒疸”“酒癖”“胁痛”“酒臌”等病证之中[8]。卢秉久教授在治疗本病的诊治方法，处方用药颇具心得。现谨此总结经验如下。

1 究其根本，明确本因

1.1 先天不足，无力抗邪 《世医得效方》曰：“盖酒之为物，随人性量不同，有盈石而不醉，有濡唇而辄乱者”。发为酒精性肝病的内因为先天禀赋不足。《素问·五运行大论》曰：“肾生髓，髓生肝”。肝藏血，肾藏精，精血相互资生，古医籍多称为“肝肾同源”“乙癸同源”。《张氏医通》曰：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血”，即肾精化为肝血。肝主藏血，因先天禀赋不足导致肝血不足，日久则肝失濡养；精血同源，进而肾气精血渐衰，而致肝肾亏虚，日久亦可导致本病的发生。先天脾胃虚弱之人无力抵抗湿热之酒毒，终致脾胃损伤运化失职，聚湿生痰，不能行“后天之本”之功，致气血生成不足，进而肝不能正常发挥其藏血功能，从而可发为本病。

1.2 情志过极，责之肝脾 情志不舒责之于肝脾，思虑过度劳神伤脾，“思则气结”中焦气机不畅，脾失健运津液失于输布则聚久成痰。“怒则气上”，郁怒伤肝，肝失疏泄气机郁滞，郁久化火灼津成痰。“气为血之帅”，气滞则血行不畅，脉络不利而致气滞血瘀；痰阻脉道，气血运行不利而致痰瘀交阻。日久“木郁克土”“土壅木郁”遂发本病。

1.3 纵酒无度，损伤脾胃 ALD的关键性外因为嗜酒。中医认为酒毒性质有热毒、湿毒、瘀毒、水毒、痰毒等不同，并可兼夹合并，可直接导致肝胆湿热或肝气郁结[9]。《本草新编》曰：“酒，味苦甘辛，气大热，有毒。”《诸病源候论》曰：“酒性有毒，而复太热，故毒热气渗溢经络，浸渍脏腑，而生诸病”。以上古籍均论证“酒”为大热有毒之品，入肝、脾、肾、肺、胃经，其气剽悍湿热之力不容小觑。故而纵酒无度损肝而伤脾胃，湿热内蕴气血失和致气滞血瘀，五脏六腑气血逆乱、阴阳失调而生诸病。

2 辨明病机，缩短病程

2.1 湿热内蕴 “酒痞”阶段，《本草衍义补遗》曰：“《本草》止言其热而有毒，不言其湿热。湿中发热，近于相火。大醉后振寒战栗者可见矣。”饮酒日久湿热内生而困于脾，土壅木郁气机升降失调，气血运行不畅则气滞血瘀，湿热之邪首责中焦或停于脘腹或阻于胁下痞气由生；肝脾受损致肝失疏泄脾失运化，脾与胃相表里，肝胃同病则痞气停积于胃，胃受纳腐熟水谷功能失调致腹内胀满；嗜酒过度痞气滞于脘腹。

2.2 气滞血瘀 “酒癖”阶段，因患者嗜酒成性，或酒伤失治误治，“酒臌”没出现腹水之前，都称之为酒癖。此时肝失疏泄气滞血瘀；脾失运化痰湿蕴结，均致脉道不通阻滞气血津液运行及输布。酒为大热有毒之品，湿热合邪如油裹面搏结于腹中，形成痞块停于肋下而致“酒癖”。

2.3 正气亏虚 “酒臌”阶段，由于“酒伤”“酒癖”后，仍酗酒不止，邪正相争日久或失治误治，正气亏虚气血失和，血行不畅则经脉不利致瘀血、痰浊、湿热相互搏结形成痞块停于肋下；瘀血痰湿日久不化，脾胃受损致气血亏虚，病久及肾，终致肝脾肾同病。肝伤则气滞血瘀；脾伤则痰湿蕴结；肾伤则水湿内停；致使三焦气化不利水液潴留，终致腹部日渐胀大。

3 分期论治，循序渐进

3.1 未病先防，既病防变 卢教授强调：“预防是治疗ALD的关键，主要方法是对纵酒者采取禁酒教育，嘱其禁酒。” 酒精性肝病的发病情况与嗜酒密切相关，戒酒是一切治疗的基础，因此要采取各种措施提高患者的戒酒意识，根据患者对酒精危害的认识有针对性地劝导患者戒酒[10]。酒精及其代谢产物对肝脏的直接毒性作用、氧化应激反应、肠源性内毒素血症、Kupffer 细胞活化、促炎因子释放、铁沉积等多种因素参与了酒精性肝病的发生与发展[11]。空腹饮酒及各种酒精饮料的掺和饮用可增加 ALD 发生的危险性[12]。明·万全《万氏家传点点经·三证》曰：“惟善酒者，须当禁戒，倘得再犯，脏腑前被耗深，一经病发，为害不浅……一且减饮，能保无虞，戒酒永断根矣。”以上观点均说明了戒酒的重要性及其在治疗过程中的重要意义。

3.2 清热利湿，健脾解酒 《张氏医通》曰：“嗜酒之人，病腹胀如斗，此乃湿热伤脾而成此病。”中医体质学认为，嗜酒之人，“湿热”内蕴日久，会形成“湿热体质”，这种“湿热内蕴”的体质状态，是酒精性肝病发病各阶段的共同“体质基础”[13]。所以贯穿ALD全过程的病邪为“湿邪”。湿邪困脾，土壅木郁，气机升降失调，气血运行不畅，则气滞血瘀、酒湿浊毒聚而成痰。瘀血、痰浊、湿热相互搏结形成痞块停于肋下。卢教授采用利水基础上佐以活血化瘀药每获良效，同时要注意利湿防伤阴液。酒为大热之品，所以治疗过程中同样不可忽视的是清热。热为阳邪伤阴耗气，灼津为痰致血脉瘀阻。此外，脾脏受损则气血生化乏源，气虚而致气滞水停，在利湿同时注重疏肝健脾。

3.3 活血化瘀，理气化痰 治疗ALD的关键为活血化瘀。《血证论》曰：“血与水本不相离，瘀血者，未尝不病水；病水者，未尝不病血”。而酒性大湿大热且有毒，其本为水必伤血。从机体角度而言，最终导致气、血、痰、湿、热形成痞块积于胁下的机理为气滞血瘀，瘀血内结，血行不畅，脉络失和致病理产物形成。

3.4 扶正祛邪，治病求本 中医讲“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”“邪气盛则实，精气夺则虚”。扶正为其根本。酒精性肝病邪正相争，正气逐渐消耗，若攻伐太过，屡犯虚虚实实之戒，必然正不抗邪，治疗上应注意扶正，即充分调整脏腑功能失调和增强机体抗病能力，贵在预防本病的发生和复发。此时，病位在肝脾肾，扶正为主，兼以祛邪。

4 病案举例

赵某，男，54岁，2016年9月20日初诊。患者饮酒史约30年，平均饮酒量600 mL/d，近1个月感到右胁肋部隐隐作痛，脘腹痞闷不舒，乏力，口苦，纳差，睡眠尚可，大便溏结不调，小便黄，舌质暗，舌体胖大边有明显齿痕，苔白厚腻，脉弦滑。 肝功能 示：TP 65.40 g/L↓，TBA 21.4 umol/L↑，GGT 120 U/L↑，ALT 49 U/L↑，AST 41 U/L↑。彩超肝胆脾胰腺示：中度脂肪肝。中医诊断：酒痞，证属痰湿蕴脾、肝脾不调。治以疏肝健脾，利湿化浊。方药组成：柴胡10 g，陈皮15 g，大腹皮15 g，茯苓20 g，泽泻20 g，山楂20 g，桂枝20 g，葛花15 g，黄芪30 g，苍术15 g，白术15 g，枳椇子20 g，车前子20 g，丹参20 g，赤芍20 g，红曲1袋，1剂/d，水煎 3 次，取汁 300 mL，每日早、晚饭后各温服100 mL，共10剂。嘱患者戒酒。2016年10月5日2诊，患者右胁肋部疼痛缓解，脘腹痞闷不舒明显减轻，纳稍增，仍略有乏力。舌暗滞，苔白腻，脉沉细。肝功能示：TP 63 g/L↓，TBA 10.9 umol/L↑，GGT 112 U/L↑。上方去红曲、白术、桂枝，加白豆蔻10 g，佩兰10 g，荷叶10 g，厚朴15 g，竹茹15 g，10剂，并口服成药肝苏胶囊。2016年10月20日3诊，患者右胁肋部胀痛基本消失，偶有脘腹痞闷，纳可，大便成形。舌质红，暗滞，瘀斑，苔白，脉沉滑。彩超肝胆脾胰腺示：轻度脂肪肝；胆脾胰腺未见异常。肝功：GGT 57 U/L↑。上方去佩兰、白豆蔻、竹茹、山楂，加竹叶10 g，灯心草10 g，莲子心5 g，川芎15 g，红花10 g，10剂。2016年11月5号4诊：患者自感诸症不显，复查肝功能提示正常。

按：患者因长期纵酒，湿热内生，而困于脾，土壅木郁，湿热之邪责于中焦，发为酒痞。证属痰湿蕴脾、肝脾不调，治以疏肝健脾，利湿化浊。方中柴胡、陈皮疏肝解郁，研究[14]还表明柴胡具有减轻肝细胞炎症，防止肝细胞变性坏死的保肝作用。黄芪、白术、苍术、茯苓健脾利湿，以顾护脾胃。桂枝发汗解肌，温通经脉。葛花解酒，护肝养胃，降糖降脂。研究[15]表明葛花提取物，改善乙醇诱导的大鼠肝组织脂肪变性和炎性浸润，降低血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、丙二醛的水平。枳椇子通利二便，善解酒毒，且可平息肝风。孙思邈曾高度评价枳椇子的解酒之力：“园中生枳椇，家中无醉人”。目前，枳椇子治疗酒精性肝病的实验性研究，已经从各个层次方面体现出枳椇子具有解酒、护肝的疗效[16]。大腹皮、车前子通利湿邪，使湿邪从小便而解。山楂可消食健胃、活血化瘀。研究[17]表明，山楂含有有机酸、三萜类化合物、黄酮类化合物、多糖等多种活性成分，具有保护心脑血管、抗菌、抗氧化、降血压、降血脂、抗肿瘤等药理作用。泽泻具有十分显著的降血糖、降血脂、降血压以及利尿、抗草酸钙结石等作用[18]。红曲除了对高脂血症有确切的疗效外，还可以治疗高血压病、糖尿病、动脉粥样硬化引起的冠心病、脂肪肝、局部软组织炎痛、治疗或预防骨质疏松症及抗肿瘤、抗疲劳等[19]。山楂、泽泻、红曲配伍加强化浊降脂之功。丹参、赤芍活血化瘀，助祛湿邪。把握中医整体观念，“邪气胜则实”，祛邪兼顾扶正，标本同治，病情由此缓解。

5 结语

近年来，ALD的发病率有逐年上升的趋势，且受遗传因素影响，在一些地区已成为第一大肝病[20]。长期过度摄入酒精而引发的酒精性肝病已经成为一个社会性的健康问题，给患者、家庭及社会带来了极大的经济负担。长期大量摄入酒精可引发超过 60 种疾病，是所有肝相关疾病最大的诱发因素。目前研究者认为，酒精诱发肝病的机制主要是乙醇及其衍生物在代谢过程中直接或间接诱导的炎症反应，进而可能诱发肝细胞在短期内大量坏死[21]，因此提高人们对ALD的重视，以及尽早防治的意识尤为重要。西医治疗ALD，目前临床效果并不显著，卢秉久教授创立了“分期论治”中医治疗思路，酒精性肝病总属长期纵酒无度，湿热内蕴，肝脾失调，气机逆乱，气血津液输布失常，病程逐渐发展，终致气滞、血瘀、痰浊相互搏结，久病致虚，治疗上根据病情进展程度分期采取清热利湿、活血化瘀、扶正祛邪之法，众法合一，在临床应用中疗效良好。