文/梅颖

儿童验光为什么要散瞳？哪些情况需要散瞳验光？快速与慢速散瞳验光是什么意思？应该用快速还是慢速散瞳验光？散瞳药怎么点？点药后多久起效、多久恢复？对孩子的眼睛有影响吗？

针对以上在实际工作中经常会遇到的问题，笔者将一一解答。

1 为什么要做散瞳验光

儿童眼睛的调节作用较强，且不同年龄调节力不同，年龄越小调节力越强。在验光过程中，由于调节紧张或调节痉挛，睫状肌不能完全放松而造成额外的调节会干扰验光，这种情况下，近视眼的验光结果比实际的高（如配镜容易促进近视进展），远视眼的验光结果比实际的低。因此，为获得准确的屈光度，儿童屈光不正患者需要充分麻痹睫状肌后再进行验光检查，也就是我们平时说的散瞳验光。

散瞳是睫状肌麻痹验光的附带作用，会带来畏光、流泪等不适，而这些是我们不希望出现的情况。平时说的“散瞳验光”这一表达是非常不准确的，应该说“睫状肌麻痹验光”。

2 需要采用睫状肌麻痹验光的情况和注意事项

一般情况下，12岁以下的儿童都应该做睫状肌麻痹验光。除此之外，以下情况也需要采用睫状肌麻痹验光：

·矫正视力差或视力波动

·视网膜检影结果不稳定

·检影结果和主觉验光结果差异明显

·内斜或内隐斜明显者

·视疲劳症状与屈光不正情况不相符合

·高度远视或者高度散光（高度散光容易造成调节波动、调节不稳定）

此外，还需要注意的是：

·年龄越小的儿童眼睛调节力越强，因此需要的睫状肌麻痹剂作用应越强。一般8岁以下儿童需要用强睫状肌麻痹剂，如阿托品。

·浅色虹膜（白种人）人种对睫状肌麻痹剂更敏感，需要弱一些的麻痹药物。

·用药剂型：滴剂或者凝胶滴眼剂，次选膏剂。

3 快速与慢速散瞳验光——临床常用的3种睫状肌麻痹剂比较

理想的用于验光的睫状肌麻痹剂应具有以下特点：①起效快；②睫状肌麻痹作用强；③不良反应少；④恢复迅速；⑤最好没有散瞳效果（目前还没有研发出只麻痹睫状肌而无瞳孔散大作用的睫状肌麻痹剂）。眼科临床工作中对儿童常用的睫状肌麻痹药物，均属于M 型胆碱受体阻滞剂，包括：

1%阿托品，长效睫状肌麻痹剂，平时说的“慢速散瞳验光或慢散”就是指用1%阿托品做睫状肌麻痹验光。

托吡卡胺（或复方托吡卡胺与去氧肾上腺素的复方制剂：双星明、美多丽），短效睫状肌麻痹剂，即平时说的“快速散瞳验光或快散”用药。

1%环喷托酯（赛飞杰），是一种人工合成的强力抗胆碱药物，与托吡卡胺相似，属于短效睫状肌麻痹剂，但其睫状肌麻痹效果优于托吡卡胺。

3.1 用药方法

复方托吡卡胺滴眼液（如：美多丽-P）滴眼，5分钟1次，每次1滴，共4次，每次滴眼后嘱咐患者闭眼，末次滴眼30分钟后检查；环喷托酯滴眼液（如：赛飞捷）滴眼，5分钟1次，每次1滴，共3次，每次滴眼后嘱咐患者闭眼，末次滴眼30分钟后检查；1%阿托品眼液或阿托品眼用凝胶（如：迪善）滴眼，每日3次，连用3天共9次后检查。同时，所有的睫状肌麻痹药物滴眼后均应嘱咐患者压迫泪囊以减少全身吸收。

3.2 睫状肌麻痹起效时间

托品酰胺滴眼液最佳睫状肌麻痹效果在第一次滴药后第45分钟出现，在第一次滴药后的第25分钟到第85分钟，都有良好睫状肌麻痹效果窗口期供检查，而在第一次滴药后第345分钟（5.75h）时，已经基本回复到滴药前的水平。

环喷托酯滴眼液给药后20分钟可出现明显的睫状肌麻痹作用，45分钟后睫状肌麻痹作用接近最大，75分钟后作用开始减弱，48小时后作用完全消失。因此，应用环喷托酯进行麻痹睫状肌功能的眼科检查最好在给药后45～75分钟之间进行。

阿托品滴眼液每日3次，连用3天才达到最佳调节麻痹效果，但其睫状肌麻痹效果最强。

3.3 睫状肌麻痹效果

用睫状肌麻痹剂后，睫状肌并没有完全麻痹，眼睛仍能作某种程度的调节，这部分调节称为残余调节。残余调节力反应的是睫状肌麻痹的效果，残余调节越少，麻痹效果越好。与其相关的研究文献非常多，虽然点用以上3种药物后的残余调节力结果不一致，但以下结论是一致的：

阿托品的睫状肌麻痹效果最强，可以有效避免屈光检查中调节的影响，是验光的金标准，但睫状肌麻痹持续时间和散瞳持续时间长，副作用相对大；托吡卡胺虽然有散瞳持续时间短的优点，但其麻痹睫状肌的效果相对较弱，甚至有人认为它不适合儿童的睫状肌麻痹检查；环喷托酯睫状肌麻痹效果接近阿托品，强于托吡卡胺，是目前推荐儿童睫状肌麻痹验光的一线用药。

残余调节力的一些具体文献研究数据

利用环喷托酯与复方托吡卡胺麻痹睫状肌后的检影结果显示，球镜、柱镜及柱镜的轴向符合率大于80%；利用环喷托酯与阿托品麻痹睫状肌后的检影结果显示，球镜、柱镜及柱镜的轴向符合率均大于90%。说明利用环喷托酯麻痹睫状肌后的检影结果与阿托品更相近。

3.4 瞳孔变化

试验组：环喷托酯；对照组：复方托吡卡胺

3.5 不良反应（ADR，adverse drug reaction）

睫状肌麻痹剂滴眼后副作用非常少，发生率非常低，即使有也是轻微的、可以完全恢复的不良反应，对患者的生活、视觉质量无影响，家长不必对儿童“散瞳验光”感到畏惧。本文试图从科研的角度，引用一些文献研究的结果。

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在全身不良反应中，托吡卡胺组的ADR最少，仅仅出现4例，症状比较轻微；阿托品组全身不良反应例数最多，主要表现为灼热感、面部潮红、口干、头晕、恶心、皮疹、心悸等，未见过量中毒及过敏性休克等严重不良反应；环喷托酯组不良反应较阿托品组轻微。虽未见环喷托酯药品说明书上关于患儿中枢神经系统紊乱的不良反应，但在临床应用中应引起注意。

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在眼部不良反应中，所有的患儿均出现因瞳孔散大而视物模糊及畏光；托吡卡胺组和环喷托酯组均在24小时后复查时瞳孔恢复后消失；而阿托品组在3周后复查时瞳孔恢复后消失。

4 用药原则和使用推荐

托吡卡胺，适用于8岁以上单纯近视、无特殊情况的儿童。

环喷托酯是一种安全有效的睫状肌麻痹药, 其睫状肌麻痹作用起效快, 麻痹效果与阿托品接近，作用持续时间不超过48小时，可替代阿托品或托吡卡胺对6～12岁一般屈光不正非斜视儿童进行验光，建议取代托吡卡胺。

对低龄儿童、伴有中高度远视、因调节引起斜视、弱视及其他眼疾的屈光不正儿童仍建议用阿托品进行验光。

5 小结

为方便阅读和记忆，把上述重点信息整理汇总为下表：

托吡卡胺 环喷托酯 阿托品“散瞳验光”方式 快速散瞳验光 快速散瞳验光 慢速散瞳验光典型药物（商品名） 0.5%、1%托吡卡胺，双星明 1%盐酸环喷托酯，赛飞杰 1%阿托品眼用凝胶，迪善用药方法 5分钟1次，每次1滴，共4次，末次滴眼30分钟后检查5分钟1次，每次1滴，共3次；末次滴眼30分钟后检查 每日3次，连用3天共9次后检查起效时间 第一次滴药后45分钟 第一次滴药后20分钟 60～180分钟检查（检影）时机 第一次滴药后的第25分钟到第85分钟 第一次滴药后的第45分钟到第75分钟 点药3天后睫状肌麻痹恢复时间（复光检查时机） 第一次滴药后8小时内 第一次滴药后24/48 小时内（不同文献研究结果不同） 2～3周睫状肌麻痹效果 相对弱 相对强 最强开始散瞳 — 10分钟 30～40分钟瞳孔最大 30分钟 60分钟 —瞳孔开始恢复 90分钟 2小时 —瞳孔完全恢复 24小时 24/48小时（不同文献研究结果不同） 7～10天后全身不良反应 轻微 较阿托品程度轻 灼热感、面部潮红、口干、头晕、恶心、皮疹、心悸等眼部不良反应 轻微 较阿托品程度轻 刺激性、结膜充血、分泌物增多、过敏性结膜炎用药原则 8岁以上单纯近视，无特殊情况的儿童；建议用环喷托酯取代可替代阿托品对6～12岁一般屈光不正非斜视儿童验光；可作为儿童常规睫状肌麻痹剂低龄远视、高度远视、内斜、弱视儿童验光

注意，本文中提到的用于睫状肌麻痹的阿托品滴眼液为1%浓度，是为了做视网膜检影、短期使用的；而之前提到的用于儿童近视防控的阿托品滴眼液是0.01%浓度，是长期使用的。❑