丛丽娴

发热伴血小板减少综合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS）是指由新型布尼亚病毒感染所致的以发热伴血小板减少为主要临床表现的新发传染病。其临床表现复杂，病变可累及多系统器官组织，病情严重者最终可因多器官功能衰竭而死亡[1]。本文对我院收治的90例SFTS实验室确诊病例的临床资料进行回顾性分析，探讨多器官损害的临床特征，为诊断及治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 研究对象为蓬莱市人民医院2011年5月—2015年10月收治入院的实验室确诊SFTS患者90例，收集其临床资料。全部病例临床诊断标准均参照国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）颁布的《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）》[2]。全部病例由烟台市疾病预防控制中心实验室采用双重探针引物FO-PCR方法检测疑似病例血清中新型布尼亚病毒核酸，检测结果均为阳性（以Ct值＜35判定为阳性，＞38判定为阴性，35～38为灰区）。

1.2 病程分期 根据以往文献报道，将SFTS患者病程分为早期（病程≤5 d）、极期（病程6～10 d）、恢复期（病程≥11 d）[3]。病程早期入院患者67例，病程极期入院患者23例。

1.3 统计学处理 用SPSS 20.0进行统计学分析。实验室各项指标数据采用平均数（最小值，最大值）表示，保留小数点后1位。用描述性统计方法描述相关的频数、发生率或构成比。

2 结 果

2.1 流行病学资料

2.1.1 时间分布 2011—2015年各年份病例数分别为25例（27.78%）、10例（11.11%）、18例（20.00%）、23例（25.56%）、14例（15.56%）。发病高峰主要集中在5—9月，总计发病80例，占88.89%。

2.1.2 性别与年龄分布 男62例（68.89%），女28例（31.11%），男女性别之比为2.2∶1。其中年龄最小24岁，最大83 岁，50～79岁75例，占83.33%，平均年龄67.27岁。

2.1.3 职业分布 农民86例，退休人员3例，在校大学生1例，农民占95.56%。

2.1.4 地区分布 病例分布在全市8个乡镇、5个街道办事处中的40个行政村，患者生活居住地为丘陵山区地带。

2.1.5 接触史 全部患者发病前均无外地旅游或居住史，76例发病前有田间劳动史或矮草、灌木丛接触史，4例发病前半个月有明确的蜱虫叮咬史。其中有两起聚集性发病病例，一起为5例聚集性发病病例，其中1例一代病例死亡。另一起为9例聚集性发病病例，其中1例一代病例死亡，1例二代病例死亡，无三代病例发生。12例聚集性发病二代病例发病前4～11 d曾密切接触过首例死亡患者的血液或体液。

2.2 多器官损害

2.2.1 肝损害 83例患者（92.22%）肝功能异常，病程早期、极期、恢复期肝功能主要指标见表1。AST、ALT极期达到高值，TBIL极期稍偏高，早期及恢复期正常。谷氨酰转肽酶（glutamyl transpeptidase, GGT）、ALP各期平均数均在正常范围。腹部彩超异常34例（37.78%），其中肝肿大12例，脾肿大16例，肝脾均肿大6例。

表1 90例患者不同病期生化检测指标Table 1 Biochemical detection results in 90 patients at different periods

2.2.2 血液和凝血系统损害 82例患者（91.11%）血常规异常，患者WBC、PLT计数在病程早期、极期均有不同程度下降。APTT在病程早期、极期平均数均高于正常值，PT、凝血酶时间（thrombin time, TT）、纤维蛋白原（ fi brinogen, FIB）在各期平均数基本正常。各项指标见表2。

2.2.3 心肌损害 80例患者（88.89%）发生心肌损害，其中80例患者（88.89%）LDH升高，72例患者（80.00%）CK升高，60例患者（66.67%）CK-MB升高。心肌酶指标： CK、CK-MB在病程早期、极期、恢复期的平均数见表1。CK、CK-MB在早期及极期平均数高于正常值，LDH平均数在3个时期的数值均高于正常值（表1）。61例（67.78%）心电图异常，其中27例窦性心动过缓（最低心率39 次/min），18例ST-T异常，6例T波改变，7例心房纤颤（最高心率186 次/min），1例窦性心动过速，1例房性早搏，1例室性早搏。

表2 90例患者不同病期血常规及凝血检测指标Table 2 Blood routine and blood coagulation results in 90 patients at different periods

2.2.4 肾损害 尿常规检测64例（71.11%）异常，64例尿蛋白阳性，32例尿潜血阳性。尿沉渣镜检：红细胞10例，白细胞8例，管型4例。少数患者BUN、CRE在早期及极期高于正常值。BUN、CRE在3个时期的平均数均在正常范围内，见表1。腹部彩超：双肾增大2例。

2.2.5 呼吸系统损害 呼吸系统症状及体征有咳嗽、喘憋、咳血、肺出血、干湿啰音等。X线胸片检查提示：支气管炎22例，肺部感染10例，肺气肿1例，胸腔积液5例。胸部CT提示：肺部感染7例，肺气肿3例，肺纤维化3例。

2.2.6 糖代谢紊乱 51例（56.67%）患者空腹血糖升高，病程早期、极期血糖平均数高于正常值。2.2.7 神经系统损害 42例（46.67%）患者出现神经系统损害，主要表现为表情淡漠，意识改变，舌体及下颌不自主抖动，四肢不自主抖动伴肌张力增高。抽搐9例，巴氏征阳性13例，脑膜刺激征5例。

2.3 治疗及转归 主要为对症支持治疗，补充足够的液体、热量和电解质。对有严重消化道症状、意识障碍不能进食者，应给予肠内营养混悬液（康全力）鼻饲支持治疗，保持水、电解质和酸碱平衡。病程早期患者给予利巴韦林静脉滴注抗病毒治疗。肝功异常应用甘草酸制剂保肝、降酶治疗。根据病情相应给予果糖二磷酸钠静脉滴注及环磷腺苷葡胺静脉滴注营养心肌、强心治疗。消化道出血及肺出血者给予止血及对症治疗。肺部感染患者应用三代头孢菌素，或联合应用左氧氟沙星静脉滴注抗感染治疗。对于血清ALB偏低、PLT明显下降及凝血功能障碍患者静脉输注ALB、新鲜冰冻血浆、PLT及冷沉淀。有神经系统症状和/或体征患者静脉输注人免疫球蛋白，WBC显著下降患者应用粒细胞集落刺激因子。危重患者给予气管插管、呼吸机辅助治疗。治愈或好转出院72例（80%），死亡18例（20%）。主要死亡原因：多器官功能衰竭9例，呼吸衰竭2例，肺出血2例，肺部感染3例，上消化道出血1例，弥散性血管内凝血1例。

3 讨 论

90例SFTS患者中，85例（94.44%）出现2个及以上器官损害。2个器官受累者8例（9.41%），3个器官受累者16例（18.82%），4个器官受累者28例（32.94%），5个器官受累者18例（21.18%），6个及以上器官受累者15例（17.65%）。6个及以上器官受累者无1例存活，病死率达20%。由此表明受累器官越多，病情越重，病死率越高[4]。18例死亡患者均有多器官功能损害表现，与文献报道一致[5]。本文所报道该类患者从发病到死亡平均间隔时间为10.18 d，其中9例为多器官功能衰竭，器官及系统衰竭严重程度从重到轻依次为：神经、呼吸、循环、血液、代谢、消化系统。神经系统及血液系统损害在病程早期出现，呼吸、循环、代谢、消化系统损害发生在病程极期。本研究发现，对于年龄＞60岁，WBC≤1.5×109/L，PLT≤20×109/L，LDH＞660 IU/L，CK＞865 IU/L ，CK-MB＞48 IU/L，APTT＞65 s，存在神经系统症状，合并基础疾病患者为危重症相关危险因素。而发生急性呼吸窘迫综合征或者弥散性血管内凝血是重症SFTS患者死亡的独立预测因素。

3.1 肝损害 SFTS合并肝损害最常见，临床已有多项研究证实[6-7]。本研究发现，ALT、AST在病程早期升高，极期达到高峰，恢复期逐渐恢复正常，TBIL、GGT、ALP数值变化不大。血浆ALB在病程早期开始下降，恢复较慢，恢复期仍有部分病例未恢复正常。37.78%病例腹部彩超异常，随着病情好转，B超声像图恢复。临床医生应注意在病程早期及时应用保肝药物，定期检测肝功能指标，观察病情变化，同时应避免应用对肝有损害的药物。

3.2 血液和凝血系统损害 血常规检测有助于SFTS的早期诊断。SFTS发病早期（发热2 d内），外周血WBC、PLT均有不同程度降低。在恢复期，WBC上升多早于PLT，但恢复速度慢，恢复至正常时间较长，病程约15 d左右。发病早期和极期APTT延长，恢复期正常。PT、TT、FIB在各期基本正常，说明凝血系统损伤相对较轻。目前引起血细胞减少的原因尚不清楚，可能为病毒感染一过性抑制骨髓造血功能[8]，过度强烈的免疫应答以及噬血现象也是血细胞减少的重要原因[9]。另外，在临床中SFTS易与血液系统疾病混淆，后者WBC及PLT在短时间内进行性下降，应行骨髓象检查结合流行病学资料加以鉴别[10]，以防误诊。

3.3 心肌损害 SFTS患者发病早期主要表现为LDH、CK、CK-MB升高，极期达到高峰，是心肌细胞受损较为严重的证据[11]，CK、CK-MB恢复期降至正常，恢复期SFTS部分患者LDH仍偏高。SFTS患者病情越重，CK、CK-MB水平越高，病情进展快，预后差。CK、CK-MB指标的变化，能客观直接反映SFTS患者病情发展的严重程度和心肌受累程度[12]。SFTS患者心电图异常主要以窦性心动过缓、ST-T异常及心房纤颤为主，随病情好转，心电图基本恢复正常。SFTS患者心电图异常是可逆的，在一定程度上也能反映病情的严重程度[13]，说明心肌损害多为一过性[6]。B型脑钠肽数值一般变化不大，但2例患有心血管基础疾病的患者，该值明显升高，最终因心功能衰竭死亡。对有心血管基础疾病患者，应限制入液量，及早应用营养心肌药物，降低病死率。

3.4 肾损害 SFTS患者肾损害以蛋白尿及血尿为主要表现，管型少见。大多数 SFTS患者肾功能正常，少数患者BUN、CRE升高[14]。提示SFTS患者肾实质损害较轻，无急性肾衰竭患者，与文献报道一致[15]。

3.5 呼吸及神经系统损害 SFTS患者呼吸系统损害以肺部感染多见，危重症患者并发肺出血、急性呼吸窘迫综合征死亡。胸部CT检查对肺部感染诊断明显优于胸部X线检查，对该类患者肺部感染影像学跟踪随访有助于肺损害的动态评估，指导临床治疗[16]。SFTS患者神经系统损害表现为不同程度的意识障碍如表情淡漠、嗜睡、反应迟钝、昏迷、舌体及下颌不自主震颤、肢体抖动及抽搐，预后差，病死率较高。

3.6 糖代谢紊乱 多见于中、重型SFTS患者，且病情越重，空腹血糖数值越高。SFTS患者合并血糖升高，不具备典型糖尿病表现，血糖升高是短期的，恢复期血糖基本恢复正常。SFTS患者合并血糖升高的相关研究及报道较少，与新型布尼亚病毒具有泛嗜性还是与病毒感染及机体应激反应有关有待进一步探讨。

综上所述，SFTS发病主要集中在每年5—9月，以发热，WBC、PLT减少为主要特征，可导致多器官损害，尤其以肝损害、心肌损害、血液及神经系统损害最为严重。临床表现复杂，病情轻重不一，因此应加强临床医师相关知识培训，做到早发现、早治疗，降低病死率。

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