张方元

（山东省济宁市中西医结合医院，山东 济宁 272000）

胸痹是指胸部闷痛，甚至胸痛彻背、短气、喘息不得卧为主的一种病证。心脉瘀阻型胸痹以胸痛、胸闷、心悸、气短，舌暗紫，或有瘀斑瘀点，脉象弦细或涩为主要辩证要点[1]，即西医学的冠心病心绞痛，冠心病心绞痛是一种常见的心脑血管疾病，本病在老年人群中的发病率非常高。随着人们生活环境、生活方式不断改变，导致本病的发病趋势逐渐趋于低龄化，严重威胁人民健康。是临床中最常见的疾病之一。本文利用院内制剂活血化瘀通脉丸联合西药治疗心脉瘀阻型胸痹，临床取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月至2017年9月经我院确诊为“胸痹”属心脉瘀阻型患者102例患者。西医诊断“冠心病心绞痛”者。药品资料：治疗组使用活血化瘀通脉丸联合硝酸醋类药物、抗血小板药等西药。对照组使用硝酸醋类药物、抗血小板药等西药。（活血化瘀通脉丸组成：桃仁、当归、红花、生地黄、川芎、赤芍、川牛膝、瓜蒌、薤白、桂枝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。每瓶60 g，每10丸重6 g）。随机分成两组：治疗组52例，男27例，女25例，年龄45～70岁，平均57.3±3.1岁，病程1～20年，平均8.5±0.9年；对照组50例，男26例，女24例，年龄45～70岁，平均56.9±4.5岁，病程1～20年，平均9.1±0.7年。两组在性别、年龄、病程上均差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准

中医诊断标准：参照《中医病症诊断疗效标准》及《中药、天然药治疗冠心病心绞痛临床研究技术指导原则》[2]制定诊断标准。

胸痹诊断标准：

①左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛，疼痛性质为灼痛、绞痛、刺痛或隐痛、含糊不清的不适感等，疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚者可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，常兼心悸。

②突然发病，时作时止，反复发作。持续时间短暂，一般几秒至数十分钟，经休息或服药后可迅速缓解。

③多见于中年以上，常因情志波动，气候变化，多饮暴食，劳累过度等而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。

心脉瘀阻证：

主症：胸部刺痛，固定不移，入夜尤。

次症：胸闷心悸，时作时止，日久不愈或眩晕或因恼怒后心胸剧痛。

舌象：舌质紫暗，或有瘀斑，苔薄白或白腻或黄腻。

脉象：沉涩或弦涩或结代。

1.2.2 “不稳定型心绞痛”诊断标准：

参考中华人民共和国卫生行业标准（WS319-2010）冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准：

（1）症状：

①部位：主要在胸骨上段或中段之后，常放射至左肩。

②性质：常是阵发性、突然发生的胸痛，常为压榨性、闷胀性或窒息性。

③诱因：发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速等亦可诱发。

④持续时间：疼痛出现后常逐渐加重，然后在3～5 min内渐消失，较少超过15 min。

⑤缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油能在几分钟内缓解。

（2）体征：平常一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂或交替脉。

（3）辅助检查：

“我就说他们（林雪川和黎永兰）两个应该分开的，我又不好说的。”黎永兰母亲懊悔地对上游新闻记者说。黎永兰在2014年的时候将林雪川介绍给了家人认识，黎家人普遍对这个男人不满意。

①心绞痛发作时心电图：可出现典型的缺血性改变，即以R波为主的导联中，出现ST段压低0.1 mV（1 mm）以上，有时出现T波倒置，发作缓解后恢复。

②静息心电图：约半数心绞痛患者在正常范围内，部分患者可有ST段下移及T波倒置，极少数可有陈旧性心肌梗死的改变。

③心电图运动负荷试验：通常使用分级踏板或蹬车运动。心电图改变主要以ST段水平型或下斜型压低≥0.1 mV（J点后60～80 ms）持续2 min作为阳性标准。

④心电图连续监测。

其他检查：放射性核素检查；冠状动脉造影；超声心动图等。

符合上述疾病诊断，且符合中医心脉瘀阻证侯诊断者，可纳入研究范围。

1.3 病例纳入标准

①男女不限，年龄45～70岁；②符合中医胸痹的临床诊断标准和心脉瘀阻证诊断标准；③符合冠心病心绞痛的西医诊断标准；④神志清楚，有一定表达能力；⑤治疗前已经签署知情同意书的。

1.4 病例排除标准

④重度心肺功能不全、肝肾造血功能不全；⑤有精神疾患者；⑥妊娠及哺乳期妇女；⑦对多种药物过敏者或为过敏体质者。

1.5 病例剔除标准

①严重违反纳入标准者；

②受试者依从性差，应用其他中、西药者，影响疗效者；

③因各种原因无法坚持治疗者；

④因资料不全而影响疗效及安全性判断者。

1.6 方法

对照组：应用目前常规治疗UA的方法，如口服阿斯匹林、硝酸酯类药物及静脉用硝酸酯类药物，皮下注射低分子肝素，根据病情选用β受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，ACE。

治疗组除采用对照组治疗方法外，同时口服活血化瘀通脉丸，2次/d，一次9 g。

两组病例均治疗一月为一疗程。

1.7 观测指标

1.7.1 安全性指标

治疗前与治疗后各检查一次：血常规、尿常规、大便常规、心电图、肝功、肾功。并注意观察可能出现的不良反应如：过敏、消化道反应、血液流动学改变。

1.7.2 疗效性指标

①心绞痛变化情况：观察两组患者心绞痛程度、发作次数、疼痛持续时间

②心电图监测：每日一次查12导联心电图，心绞痛发作时随时记录心电图，密切观察ST-T改变。

③硝酸甘油停减率。

1.8 疗效判断标准

临床治愈：心绞痛消失，半年内未复发。心电图恢复正常。

显效：心绞痛消失或发作次数减少。心电图ST-T恢复正常或ST-T明显改善。

有效：心绞痛症状明显减轻，持续时间明显缩短，心电图ST压低减少0.1 mV以上。

无效：心电图ST-T无明显改善。

中医证候疗效：

治愈：胸痛消失，半年内未复发，舌红，苔薄白，脉弦或滑。

显效：胸痛次数明显减少，疼痛程度明显降低。舌红或暗，苔薄白或薄黄，脉弦或弦涩。

有效：胸痛次数减少，疼痛程度降低，舌暗，苔薄黄，脉涩。

无效：胸痛次数及程度均无改善，舌紫暗，苔黄，脉沉涩或沉细。

1.9 统计学方法

2 结 果

表1 发作频次对比（±s）

表1 发作频次对比（±s）

注：P1与P1′相比，P＞0.05；P2与P2′相比，P＜0.05

组别 n 治疗前发作频次（24小时） 治疗后发作频次（24小时）治疗组 52 6.3±0.5次P1 0.8±0.3次P2对照组 50 6.1±0.6次P1′ 2.1±0.4次P2′

表2 疼痛持续时间对比（±s）

表2 疼痛持续时间对比（±s）

注：P3与P3′相比，P＞0.05；P4与P4′相比，P＜0.05

治疗后平均疼痛持续时间（S）组别 n 治疗前平均疼痛持续时间（S）治疗组 52 62.7±0.3P3 7.8±0.5P4对照组 50 61.5±0.6P3′ 19.2±0.1P4′

表3 硝酸甘油停减率对比（±s）

表3 硝酸甘油停减率对比（±s）

注：P5与P5′相比，P＜0.05

组别 n 治疗后硝酸甘油停减率（%）治疗组 52 92.7±3.6%P5对照组 50 56.4±2.6%P5′

3 讨 论

结果显示，目前临床采用的常规治疗是有效的。但治疗组加服活血化瘀通脉丸，明显提高了显效率，降低了无效率，使总有效率得到提升。

不良反应情况：治疗组患者服药前后肝功、肾功等指标未发生明显变化。有2例患者服用活血化瘀通脉丸后出现厌食、腹胀、乏力，但停药3天后症状消失。

总的来说，活血化瘀通脉丸联合西药在治疗心脉瘀阻型胸痹患者中具有良好的治疗效果，不仅能够改善患者临床症状，还能减少患者心绞痛发作次数，减轻患者痛苦，且患者治疗过程中不良反应发生率低，说明活血化瘀通脉丸联合西药是一种安全有效的治疗方式。

活血化瘀通脉丸方由血府逐瘀汤（桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍）合四逆散（柴胡、枳壳、甘草、赤芍、桔梗、牛膝）加瓜蒌、薤白、桂枝而成。方中方中红花、桃仁活血祛瘀为君药；川芎、当归、赤芍助君药活血，当归又补血，祛瘀而不伤正，共为臣药。佐以瓜蒌清热涤痰，宽胸散结，薤白通阳散结，行气导滞，桂枝，通脉助阳，柴胡、枳壳、桔梗、牛膝升降并用，调畅气机，使气行则血行，助君臣活血祛瘀。桔梗不仅开宣肺气，又可载药上行至胸中；牛膝通血脉并且引胸中瘀血下行；生地黄清热凉血养阴，配当归养血和血，使祛瘀而不伤阴血；甘草协调诸药为使。本方以活血化瘀而不伤正、疏肝理气而不耗气，兼有通阳祛痰为特点，达到运气活血、祛瘀消痰止痛的功效。现代药理研究表明：（1）血府逐瘀汤主要有抑制血小板聚集，改善血液流变性，改善微循环，抗炎，降血脂及增强腹腔巨噬细胞吞噬作用。血府逐瘀汤制成静脉注射液，在试管内有缩短复钙时间、凝血酶原时间和凝血酶凝固时间的作用，但有抑制二磷酸腺甙诱导的家兔血小板聚集，促进血小板解聚，并能复活肝脏的清除能力；服用本方患者，其全血比粘度、血浆比粘度、血球积、血沉、纤维蛋白原含量以及体外血栓形成等各项血液流变学指标均见明显改善。此外，有关实验还证明该方能使肠系膜细动脉及静脉口径明显扩张，毛细血管数量开放明显增多血流速度加快，红细胞聚集及白细胞贴壁、滚动及堆积等现象明显改善，血流停滞现象消失。（2）四逆散

经过多年临床观察，活血化瘀通脉丸治疗心脉瘀阻型胸痹，疗效显著，值得推广。

[1] 《中医病症诊断疗效标准》.2012年版 中国医药科技出版社,2012.08.

[2] 《中药、天然药治疗冠心病心绞痛临床研究技术指导原则》.国家食品药品监督管理局于2011年7月8日国食药监注[2011]302号发布.