顾 婷, 翁卫群, 王 煦, 邓 楠

(1. 南通大学第二附属医院, 江苏 南通, 226001; 2. 南通大学 护理学院, 江苏 南通, 226001)

身体约束(PR)是指使用适当的物理或机械性设备对危重患者的身体进行限制，减少患者躁动，保证医疗护理措施的顺利进行，避免意外事件发生[1]。PR作为一种保护性医疗措施，在重症监护病房(ICU)中应用比较普遍。然而越来越多的证据表明, PR可导致皮肤损伤[2]、心血管系统问题[3]以及增加非计划性拔管(UEX)的发生[4]，从而延长患者住院时间，加重患者痛苦。本研究对2017年1—6月江苏省某三级医院综合ICU收治的162例患者进行前瞻性观察，分析综合ICU患者PR的使用情况及相关特征，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1—6月江苏省某三级医院综合ICU收治的162例患者进行前瞻性调查，纳入标准; 患者病历资料完整; 进入ICU的时长>1个班次。162例患者中，男101例、女61例，年龄18～93岁，平均(64.53±19.03)岁，主要疾病为肺部感染、休克、多发伤、心肺复苏术后、重症急性胰腺炎、慢性阻塞性肺病、结肠癌、脑疝、呼吸衰竭等。

1.2 方法

在患者进入ICU后，采用本研究自行设计的调查表收集ICU患者相关信息。调查表包括3部分: ① 患者一般人口学资料和临床资料，包括年龄、性别、文化、吸烟喝酒史、疾病诊断、入ICU时间、治疗情况等; ② ICU患者PR使用情况记录表，包括患者意识状态、是否镇静(若患者使用镇静药物，则评估镇静评分)、格拉斯哥昏迷评分(GCS评分，若患者使用药物镇静，则不必评估)、是否使用PR(若患者使用PR, 则记录约束开始、解除时间、工具、方法及有无并发症)等，每天分为3个班次，分别为白班8∶00—16∶00、中班16∶00—24∶00、夜班0∶00—8∶00，每个班次无论使用几种约束工具约束任何部位只计算1次; ③ 调查ICU护理人员执行约束的护理行为，包括约束前是否评估患者使用PR的原因、是否判断使用哪种约束工具、是否有知情同意书、是否定时巡视、是否有约束记录等。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 身体约束使用状况

6个月共观察6 800个班次，使用约束的班次有4 719个(占69.4%)。约束使用班次19.0～37.5个，中位数19个班次。约束总班次占约束患者住院总班次的79.4%。纳入研究的162例患者中，使用PR者129例，占79.6%。

2.2 PR患者相关特征分析

2.2.1 PR患者病情相关特征: ① 129例PR患者中，年龄18～40岁15例(11.6%)、>40～55岁15例(11.6%)、>55～<70岁32例(24.8%)、≥70岁67例(51.9%); APACHE Ⅱ评分(IUC24 h内)≤10分13例(10.1%)、>10～<16分20例(15.5%)、≥16分96例(74.4%); 采用机械通气118例占91.5%(气管插管88例，占68.2%，气管切开30例，占23.3%)、未采用11例(8.5%); 谵妄阳性86例(66.7%)、阴性43例(33.3%)。②5 943个观察班次中，镇静评分(RASS)-5～-4分约束工具使用482次(8.1%)、>-4～-2分996次(16.8%)、>-2～+1分1 846次(31.1%)、>+1～+4分216例(3.6%)，GCS评分3～8分876例(14.7%)、>8～12分568例(9.6%)、>12～15分959例(16.1%)。结果显示, PR患者中，年龄≥70岁、APACHE Ⅱ评分≥16分、谵妄评估阳性及气管插管(切开)者所占比例大; PR患者中，意识清醒者所占比例较大; 8.1%的深度镇静(RASS评分-5～-4分)与14.7%昏迷(GCS评分3～8分)患者均未能及时解除PR，31.1%的轻度镇静(RASS评分>-2～+1分)患者倾向使用PR; 16.1%的GCS评分>12～15分的患者在病情允许下，去除携带管道后，仍未能及时停止PR。

2.2.2 PR患者约束相关特征: ① 129例PR患者中，评估约束原因106例占82.2%(保障患者安全6例占4.7%, 防止拔管66例占51.2%, 有创操作24例占18.6%, 躁动10例占7.8%)、未评估23例占17.8%; 首次约束时间段为入ICU即刻约束49例(38.0%)、手术后即刻约束48例(37.2%)、其他时间段32例(24.8%); 开始时间(班次)白班27例(20.9%)、中班79例(61.2%)、夜班23例(17.8%); 约束时长(占住院时段)<50%者21例(16.3%)、50%～<100%者48例(37.2%)、100%者60例(46.5%)。② 5 943个观察班次中，约束部位为双上肢3 014次(50.7%)、四肢约束1 143次(19.2%)、一侧上肢318次(5.4%)、双上肢加一侧下肢47次(0.8%)、单侧肢体88次(1.5%)、双下肢109次(1.8%), 未约束1 224次(20.6%); 约束工具为棉布约束带1 223次(20.6%)、连指手套496次(8.3%)、棉布加连指手套3 000次(50.5%), 未约束1224次(20.6%)。结果表明，实施PR前，评估患者病情的执行率占82.2%, 防止UEX和有创操作是约束主要原因，但缺少停用约束的理由; 开始使用约束的常见时间段是患者入ICU和术后即刻约束; 各班次中，中班开始实施PR的频次最高，一般延至夜班，直到次日白班或数日后解除; 129例PR患者中，约束班次占入住ICU班次的最高比例为100%，平均比例79.4%; 约束部位以双上肢为主; 手腕棉布约束带与连指手套联合应用最多，表明约束部位与工具单一。

2.3 约束期间情况

2.3.1 约束知情同意情况: 本调查发现, 129例PR患者均没有书面医嘱，决策者为护理人员。107例在PR前告知患者和家属，说明约束患者的必要性，但仅9.3%签署约束患者知情同意书。漏签或未告知的主要原因为紧急情况下使用后遗忘告知。家属探视时，有1名家属对PR表示不理解，在护理人员不注意的情况下擅自松开PR患者。

2.3.2 约束期间护理情况: 实施PR前，多数护理人员未根据患者病情判断使用何种合适的约束工具，而习惯性盲目选择腕部约束带。实施PR过程中，护理人员为患者翻身时均能松开约束带，但不能做到每2 h定时放松5～15 min; PR患者约束使用班次19～37.5个，中位数19个班次。约束时间长，护理人员未能每4～8 h对PR患者再次评估，并根据患者病情变化及时解除约束; 56例约束带未保持1～2指的松紧度; 有20例采用连指手套约束工具未放衬垫。

2.3.3 约束期间记录情况: 调查发现，护理人员能每个班次记录患者PR使用情况; 查看患者护理记录单, 49例记录PR患者约束情况; 13例记录约束开始时间，未记录停用时间; PR期间记录约束工具、部位及被约束肢体情况39例，占30.2%。

2.4 约束相关合并症

约束相关合并症包括意外拔管、约束部位皮肤损伤、肢端水肿、约束部位皮肤瘀斑、关节功能障碍。判断标准[5]: ① 意外拔管，指因治疗需要而留置在患者体内的各种管道，患者未经医护人员同意，将管道自行拔出。② 约束部位皮肤损伤，指约束部位皮肤出现刮擦、发红、破溃或出现水疱，浅层组织坏死、疼痛。③ 肢端水肿，指按压约束部位皮肤凹陷, 5 s不恢复。④ 约束部位皮肤瘀斑，指约束部位出现皮肤出血性斑片状改变。⑤ 关节功能障碍，嘱患者或刺激患者上肢运动，采用量角器测量腕背伸主动活动度，活动较前减弱或消失者。本组中, 59例患者在PR期间发生约束合并症78例次，并发症发生率为45.7%(59/129), 具体见表1。

表1 约束合并症发生情况及原因 例次

3 讨 论

ICU患者身体约束使用现状不容乐观: ⑴ PR使用率高。本研究ICU患者约束使用率达69.4%, 高于国内文献[6-7]水平。主要原因可能是本ICU收治的病情危重患者多处于神志不清、躁动不安、谵妄等状态，且身上携带各种引流管，无家属陪同，因而护理人员常预防性使用PR，以防意外拔管、坠床、伤人、伤己等不良事件[8]。PR使用率高还可能与护理人员配备不足相关，为了减轻繁重工作，护理人员将PR作为人力不足的一种替代方案，从而潜在性地增加了PR使用。其次，PR患者清醒期使用约束达49.7%, 可能与ICU护理工作量大、护理人员无法随时观察每位患者行为有关。护理人员认为，没有约束携带管道的患者是不可能有安全保证的，因此为了预防UEX的发生而对清醒患者更轻易地使用PR[9], 增加不必要的PR。本研究结果显示，约束时长占住院时段≥50%的患者超过50.0%, 46.5%的患者自入ICU后一直被约束，提示约束使用、停用时机不当，显示了护理人员认知与评估能力不足，且往往护理人员对患者采用PR后就不太乐意解除约束[10], 可能是因护理人员没有持续观察患者病情变化，无法判断解除约束后患者行为而持续性使用PR, 从而造成PR使用时间偏长。⑵ 护士PR的使用行为不规范。本研究显示, ICU护士普遍缺少PR的相关知识与技能，表现为: ① 约束工具使用欠规范, 56例约束带未保持1～2指松紧度，20例采用连指手套未放衬垫。② 约束部位选择较单一，上肢是使用率较高的部位。③ 约束使用、停用时机不当，中夜班使用PR的比例高于日班，可能因夜间护理人力不足，护士无法判断患者病情变化，为防止突发事件而较多使用约束。④ 护理人员未每班为PR患者定时放松，加上患者约束状态下舒适度下降，导致24例PR患者发生压力性损伤。⑤ PR患者约束使用班次19～37.5个，中位数19个班次，约束时间长，提示护理人员未能每4～8 h对PR患者再次评估，判断患者是否需要继续约束。⑥ PR期间忽视对患者或家属的告知工作。造成以上问题的主要原因是目前尚无统一的PR使用规范，护理人员往往根据在校教育和自身临床经验判断患者是否需要约束以及何时开始、解除约束等。⑶ 约束相关合并症发生较多。本研究PR期间发生约束合并症78次，分析其原因: ① 护理人员过度相信PR使用效果，忽视约束带来的不良反应。② 护理人员巡视不到位。约束带松紧度未保持1～2指，导致PR不良后果。③ 约束工具较单一，可供选择的种类较少，多采用纱布或绷带制成的约束带，长期使用以及约束带变薄、变窄容易造成约束部位勒伤，连指手套的缺点是不透气、缺少衬垫。

针对本次调查中ICU患者身体约束特征及护理现状中的不足，可采用以下护理对策: ① 加强教育与培训。ICU患者PR的使用大多由护理人员决定，有些甚至具有医嘱权[2], 因此只有护理人员具有正确认知，才能做出正确的决策和实践[11]。本研究显示，护理人员对PR认知不足、相关知识和技能缺乏是导致PR使用率高的主要因素。Gordon SE等[12]通过对护士进行PR知识、技能、寻找替代方法等的培训，显著改善了护士PR相关知识水平，降低了PR使用率，减少了使用时间和相关不良事件。强化护理人员培训，可改善其PR相关理论知识水平，降低PR使用率，减少约束时长，从而减少约束合并症[13-14]。培训方式包括理论学习和技能培训，方式包括在职教育、讲座、换位体验、多媒体视频、远程教育等，提高护理人员认知态度及行为能力。② 明确约束政策。目前一些国家已制定身体约束使用指南[15-16], 并提倡在保障患者安全的前提下尽可能采取替代方法减少身体约束的使用。中国也应尽快出台相关指南，以规范身体约束流程，这是对ICU患者实施PR的最佳策略[14]。本调查中护理人员约束告知、约束期间巡视、约束记录等执行率较低，与庄晓艳[17]调查结果相似。对此，护理人员应熟练掌握PR的护理注意事项, PR期间加强巡视，认真做好相关记录，落实班班交接，实施PR前采用知情同意书告知患者和家属，说明约束的必要性、方法、部位、开始和可能持续的时间、约束后可能出现的并发症以及拒绝约束可能造成的后果等，征得家属签字同意。同时应加强医护合作，共同评估患者病情，开具PR医嘱，并每班重新评估患者病情，一旦确认患者不需要约束应及时解除，减少约束时间。本研究发现，晚夜班是约束患者发生并发症的高峰期，可能与晚夜班护理人员数量有关，应优化ICU护理人力资源配置，科学合理排班，最小化使用PR, 避免PR患者产生并发症[18]。③ 寻找替代方法。本研究中，在使用身体约束前，对93%患者尝试使用替代方法，包括与患者交谈(14例)、延长家属陪护时间(1例)和给予镇静药物(105例)。然而，镇静药物法并不是替代方法，而是对患者使用化学约束[19]。护士可使用的一些替代方法是安慰患者和减少患者激动等，可针对不同情况采取不同替代措施，如给患者听音乐或看电视，鼓励患者家属陪护，改善病室环境，给患者更换体位、按摩，减少不必要的医疗器械和管道，从而提升患者舒适度。④ 制作新型约束工具。临床上使用的约束工具种类多，但科室可供选择的较少且具有明显缺点，易变性、透气性差、舒适感差，在使用过程中不易观察，容易损伤患者，故应针对临床使用约束工具的不足进一步改良，以满足患者不同部位约束需求。

综上所述，综合ICU患者身体约束的使用率高，约束时间长，并发症发生率高，需对护士加强PR相关知识教育与培训，以降低PR使用率和并发症发生率。但本调查为单一医院综合ICU的横断面调查，结果的代表性和推广性有一定限制，建议以后开展多中心调查并扩大样本量。同时，调查内容为现况调查，缺乏对ICU患者PR使用的相关因素的系统研究，建议进一步系统性调查ICU患者PR影响因素及有效性与安全性。患者的PR观察记录单由每班不同护理人员填写，可能存在差异，建议在调查开始前，动员并指导护士填写表格。此外，本研究调查表为参考相关文献自行设计形成，尚需进一步完善。

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