郭 静, 吉蘅山, 孙晶晶, 裴永红

(南京大学医学院附属金陵医院 解放军南京总医院, 1. 核医学科; 2. 妇产科, 江苏 南京, 210029)

正电子发射型断层扫描/X线计算机断层扫描仪(PET/CT)利用18F-氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)进入机体参与肿瘤的代谢，确定恶性肿瘤的部位、大小及糖代谢异常程度，并能准确测定肿瘤相关淋巴结及远处转移病灶。体内血糖升高时可与18F-FDG竞争细胞膜上的葡萄糖转运蛋白，使组织摄取18F-FDG减少，直接影响FDG在细胞内的浓聚程度，从而影响图像的质量[1]。检查前应积极控制血糖，使患者基础血糖维持在相对正常水平，提高PET/CT图像质量。本研究探讨基础血糖水平对18F-FDG图像质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1月—2016年2月预约全身PET/CT检查的93例高血糖患者(HbA1c≥7.0 mmol/L), 男52例，女41例，年龄40～89岁，平均(56.0±14.2)岁。结肠肿瘤术后23例，乳腺肿瘤术后15例，肺部肿瘤19例，肝脏肿瘤12例，淋巴瘤3例，骨肿瘤5例，肾癌术后2例，宫颈癌5例，壶腹部肿瘤3例，非肿瘤患者6例。所有检查患者在预约检查前1周均筛查糖化血红蛋白，选择HbA1C≥7.0 mmol/L患者，将其随机分为普通治疗组(A组)46例，与胰岛素强化治疗组(B组)47例。B组请内分泌科医师协助给予胰岛素强化治疗方案，长效胰岛素控制基础血糖外，在餐前予短效胰岛素皮下注射，监测三餐前后及睡前血糖，使空腹血糖控制4.0～6.5 mmol/L, 餐后血糖5.0～9.0 mmol/L。A组一般采取口服降糖药物或使用预混胰岛素治疗，血糖控制水平较B组相对放宽，餐前4.0～10.0 mmol/L、餐后5.0～13.0 mmol/L。对照组(C组)选取健康体检者，筛查(HbA1c<6.0 mmol/L)共30例，男21例，女9例，年龄(46.30±13.9)岁。

1.2 显像仪器与材料

PET/CT仪为德国Siemens Biograph 16型，并配备Pico-3D,18F-FDG由加拿大EBCO公司TR19型医用回旋加速器生产和化学合成系统自动合成，放化纯度>95%。

1.3 显像方法

患者空腹6 h以上，注射显像剂前安静休息30 min, 经静脉注射18F-FDG 3.7～6.6 MBq/kg, 注射后平卧休息60 min并饮水500～1 000 mL, 排空膀胱后进行PET/CT显像。首先采集CT图像，扫描范围自颅底至股骨中上段, CT扫描参数: 120 kV, 140 mAs, 层厚及层间隔为5 mm, PET采集方式为三维采集，一般6～7个床位, 3 min/床位，用迭代重建法对校正后图象进行重建，获得CT、PET及两者融合图像的横断、矢状、冠状面在同一范围用三维模式采集PET图像。

1.4 图像评价

1.5 血糖测定

各组分别检测行PET/CT检查前1周糖化血红蛋白(HbA1c), 检查当天糖化血清蛋白(GSP)、基础空腹血糖及检查后2 h血糖。

1.6 基础护理

1.6.1 检查前1周护理: 高血糖会干扰肿瘤细胞对18F-FDG的摄取，检查前1周要严格糖尿病饮食，规律监测血糖，使用降糖药物严格控制血糖，采用胰岛素强化质量组的患者要密切关注血糖、警惕低血糖发作。过量运动会使肌肉组织葡萄糖代谢增加，检查前2 d避免重体力劳动和体育锻炼。

1.6.2 注射显像剂: 静脉注射18F-FDG(0.10～0.15 mCi/kg), 避免药液从穿刺部位漏出，保证用药剂量准确，以免影响显像结果及标准摄取值 (SUV值) 的准确性。注射后迅速测量注射器内残留的放射性活度，详细记录药物体积、注射前活度、注射后活度、测量时间等。

1.7 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学处理，各组图像质量比较采用单因素方差分析(One-Way ANOVA), 并对图像质量评分、肝噪声与血糖水平及糖化血清蛋白的相关性进行分析,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 相关血糖评估

各组糖化血红蛋白(HbA1c)、糖化血清蛋白(GSP)、空腹血糖及检查后2 h血糖值，GSP比较A组高于B组(P<0.05)，A组与B组间HbA1c无统计学差异(P>0.05), 见表1。

2.2 各组图像质量分析

使用普通治疗组的A组患者，肝放射性分布呈颗粒状，全身多处肌肉见放射性摄取增高。胰岛素强化治疗组的B组患者，肝内放射性较均匀和平滑，肌肉摄取较A组有明显降低。正常对照组患者肝内放射性分布均匀且图像锐利，肌肉软组织本地较低，图像质量良好。患者1, 女, 51岁，体质量49 kg, 空腹血糖10.4 mmol/L, 图像见全身多处肌肉对称性显影，图像质量差。患者2, 女，体质量50 kg, 空腹血糖9.9 mmol/L, 图像软组织本地较高，图像质量差。患者3, 女，体质量61 kg, 空腹血糖7.4 mmol/L, 图像软组织分布呈细颗粒状，图像质量中。患者4, 女, 48岁，体质量53 kg, 空腹血糖7.5 mmol/L, 肝内放射性分布较平滑，图像质量中。患者5, 女，45岁，体质量52 kg, 空腹血糖4.8 mmol/L, 肝内放射性分布均匀，全身肌肉示踪剂摄取少，图像质量良好。患者6, 男, 55岁，体质量50 kg, 空腹血糖4.5 mmol/L, 肝内示踪剂分布均匀且图像锐利，图像质量良好。

表1 相关血糖评估数据

与B组比较, *P<0.05。

2.3 图像质量评分和肝图像噪声

3组间图像质量评分、SUVmax所算、SUVavg所算差异均有统计学意义(P<0.05), 进一步使用LSD法分析任意2组间图像评分及肝图像噪声, A组与B组图像评分及肝图像噪声差异均有统计学意义(P<0.05); A组与C组图像评分及肝图像噪声差异均有统计学意义(P<0.05); B组与C组图像评分及肝图像噪声差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 各组间图像评分和肝图像噪声比较

与A组比较, *P<0.05。

3 讨 论

18F-FDG是一种最常用的正电子肿瘤显像剂，由于大部分恶性肿瘤对葡萄糖消耗量明显增加,18F-FDG被瘤细胞摄取后在己糖激酶作用下磷酸化，生成18F-FDG-6-磷酸盐，后者不能继续参加糖代谢反应而滞留在细胞内，从而形成肿瘤细胞对18F-FDG的局部异常摄取增高，从而对恶性肿瘤进行诊断、分期、疗效判断等。但由于18F-FDG是葡萄糖类似物，因此受患者血糖水平的影响，某些组织对18F-FDG的摄取与其葡萄糖代谢率不平行，使18F-FDG PET/CT图像质量下降，从而影像对检查结果的判断及疾病的诊断，造成一定的假阴性及假阳性。

本研究结果表明，受检者的图像噪声与基础血糖水平呈正相关，图像质量与基础血糖水平呈负相关。血糖水平升高之所以造成图像质量下降，主要由于当血糖浓度升高时，一方面与18F-FDG竞争组织细胞膜上的葡萄糖转运载体和细胞内的己糖激酶，使18F-FDG进入组织细胞减少，致血液本底增高; 其次，血糖升高可进一步引起胰岛素分泌增加，促使骨骼肌、脂肪、胃肠道等胰岛素敏感组织对18F-FDG的摄取增加，致软组织本底增高，进而影响图像的分辨率[4-5]。Shankar等[6]认为糖尿病患者做18F-FDG PET/CT检查前，应测试禁食后维持合理血糖水平的能力，以避免给予胰岛素的时间过于接近注射18F-FDG的时间，体现了在行18F-FDG检查前控制好基础血糖的重要性。

本组资料结果表明，高血糖患者中采用胰岛素强化治疗图像质量优于普通治疗组，图像质量与基础血糖水平呈负相关。胰岛素强化治疗作为一种对新诊断2型糖尿病患者有效治疗手段，可以促进胰岛β细胞功能恢复，获得长期血糖缓解[7]。本研究发现采用胰岛素强化治疗的糖尿病患者经治疗后糖化血清蛋白显著降低，对18F-FDG PET/CT检查图像质量的影响较正常人群无差异，降低了糖尿病患者因高血糖对18F-FDG图像质量的干扰。

糖尿病患者PET/CT检查前的护理宣教工作非常重要。通过对患者生活饮食的宣教、密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，使血糖严格控制在规范范围内，并通知患者检查前24 h内要求高蛋白、低糖饮食，检查前空腹6 h, 且禁止输注葡萄糖类药物[8]。采用胰岛素强化治疗的患者要密切关注血糖、警惕低血糖发作。过量运动会使肌肉组织葡萄糖代谢增加，因此检查前2 d避免重体力劳动和体育锻炼，注射18F-FDG以后一些生理活动增强，如言语过多、咀嚼都会导致相应功能区的FDG摄取增高，导致假阳性的产生。如患者表现过分焦虑、紧张、恐惧，则需要做好安慰、解释工作，向患者讲述此检查的安全性和必要性，减少不良情绪的产生。寒冷会刺激机体的棕色脂肪摄取18F-FDG, 春冬季节因控制候诊室及检查室内的环境温度在适当范围(25 ℃)。胃肠道的蠕动会造成FDG摄取增高，造成诊断困难，上机检查应充分饮水500～1 000 mL, 必要时可行延迟显像。胃肠道内残留的高密度钡剂也可产生金属样高密度影，影像图像的清晰度，因此患者检查前应询问近期有无钡餐检查，如有则可行腹部CT扫描观察胃肠道钡剂情况。注射18F-FDG药物时避免药液从穿刺部位漏出，保证用药剂量准确，以免影响显像结果及SUV值的准确性，注射后迅速测量注射器内残留的放射性活度，详细记录药物体积、注射前活度、注射后活度、测量时间等。

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