袁洪霞 廖越 石国凤 王天兰

颈髓损伤(CSCI)，又可称为颈部脊髓损伤，是一种非常严重的损伤，可出现四肢瘫痪引起损伤节段以下躯体运动和感觉功能障碍，它带来了劳动力的丧失、功能障碍、经济困难等问题，给家庭和社会增添了沉重的负担[1-3]。虽然现代医学技术的飞速发展以及脊柱内固定理念的不断成熟，使得更多的脊髓损伤患者存活了下来，并且治疗效果也较前有所好转，但大部分损伤后患者仍然遗留有严重的残疾，如肢体运动功能障碍，严重时表现为四肢瘫痪[4]。贵阳中医学院第二附属医院针灸康复科于2017-02-26收治1例颈髓损伤并四肢瘫患者，经采用针灸结合递进式阶段性训练康复治疗于2017-06-02出院，本文总结临床康复训练治疗的经验，现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，58岁，2014年因“颈部摔伤致四肢无力3年”，于2017-02-26再次由门诊以“颈脊髓损伤并四肢瘫”入我院针灸康复科，入院症见“四肢无力，活动不利，以左侧肢体为甚，腕关节以下麻木，双手持物不稳，扶多足手杖在一人帮助下可在平地上缓慢行走50 m。观察指标评分：日常生活能力依赖。ADL(activities of daily living)评分：40分。肌力：右上肢近端肌力4级，远端肌力4-级，右下肢肌力4-级；左上肢近端肌力3级，远端肌力3级，左下肢肌力3-级。FugL-Meyer运动功能评分(FMA)：右上肢为36分，右下肢为15分，左上肢为30分，左下肢为12分。感觉功能评分：右上肢感觉功能、右下肢及左上肢近端为S1级，左上肢远端及下肢感觉为S0级。四肢肌张力增高；腱反射：双上肢腱反射(＋＋)，双侧跟腱、膝腱反射(＋＋＋)。

2 康复方案

2.1 针刺治疗 采用针刺治疗以疏通经络调理脏腑功能，针刺穴位主要有肩、曲池、手三里、外关、合谷、八邪或上八邪、环跳、伏兔、阳陵泉、足三里、骸关、上巨虚、风市、悬钟、太溪、解溪、昆仑、八风、委中、三阴交、极泉、尺泽、内关、太冲、丰隆、脾俞、胃俞、血海、完骨、天柱、风池、颈夹脊等36个穴位，根据患者具体情况交替选取相应的穴位，每次取30个穴位，取毫针刺，1次/d，6次/周，平补平泻，留针30 min，1个疗程为28 d。有研究证明针刺治疗能有效的促进感觉功能和运动功能的恢复[5]，为促进有效的肢体训练做基础。

2.2 递进式肢体康复训练 肢体活动训练，1次/d，45～60 min/次，5次/周。

2.2.1 第一阶段：肢体被动活动 被动活动是由患者不能引发自己的肌力进行关节活动，需要他人帮助活动关节才能维持关节在一定范围的活动，被动肢体训练适用于肌肉瘫痪或肌力极弱的情况，以预防关节挛缩和变形，为主动运动的发生做基础[6]。

该患者瘫痪早期或无感觉，无肌力的肢体，主要采取的被动肢体的训练，具体措施如下：被动活动在针刺后进行，先双上肢再双下肢、先近端关节再远端关节，主要以全关节ROM屈伸活动为主，具体的关节及运动方式是：上肢肩关节的外展、内收、旋前、旋后、前屈及后伸；肘关节屈伸、旋内及旋外；腕关节屈伸运动及旋转活动；指关节屈伸运动；下肢髋关节屈伸、外展、内收和旋转运动；膝关节和踝关节的屈伸运动；踝关节的屈伸运动，每个关节每种活动方式各两组，每组15次，每组之间休息30 s，动作缓慢且均匀规律，活动过程中每个环节都需在患者保持清醒状态并让患者集中注意力，且告知患者活动关节的具体活动方式。

2.2.2 第二阶段：肢体感觉、运动想象结合被动活动 运动想象是指为了提高运动功能而进行的反复运动想象，根据运动记忆在大脑中激活某一特定的区域，从而达到提高运动的目的。患者在上阶段的被动肢体训练以及针刺治疗基础上，肢体出现感觉后，将患者的感觉与运动想象以及被动肢体训练结合。具体措施：首先给患者做全关节ROM屈伸被动训练，训练过程中引导患者集中意识去进行感受并加以记忆，然后立即想象做同样的运动。

2.2.3 第三阶段：主动加少量辅助肢体活动 主动活动是指既不施加外来辅助，也不给予阻力的情况下进行。其主要作用在于增强患者肌力、改善肢体功能[6]。

该阶段的训练是当肢体的肌力恢复到3级但又未达到4级时，治疗师指导患者首先由自己主动来完成做全关节ROM屈伸活动并对患者进行ADL训练(饮食、洗漱、更衣等)，另外在该阶段患者的肌力肌张力恢复较好，对患者进行平衡训练及步行训练，平衡训练顺序是由易到难进行，主要包括坐位训练、从坐位到站立位训练、双杠内站立保持训练、双杠内步行训练、助行器及单双拐杖步行训练、上下阶梯训练等[7]，此阶段的训练一定要注意患者的安全情况，以防跌倒。未恢复到3级的肢体仍然继续实施第二阶段的训练方法，尽量使患者的每个关节的活动伸展到最大角度。ADL训练每个项目各1 min，同时鼓励患者回病房后生活起居都尽量由自己完成。

2.2.4 第四阶段：主动加抗阻力活动 抗阻力活动主要是在当患者肌力恢复到不但能够移动肢体的自重或能抗地心引力进行运动，而且还能够对抗其他阻力的活动，不能对抗阻力的肢体根据肌力具体情况选择第二阶段或者第三阶段的训练，直到能对抗阻力后再进行第四阶段的训练。对该患者抗阻力训练具体措施是在患者进行主动关节活动训练的同时给予反方向的作用力，主要是为了使患者肌力进一步的增加，力度以患者能承受而不产生疲劳为宜，根据患者肌力力量来确定。该阶段继续对患者进行平衡训练及步行训练。

3 观察指标

对肌力(采用肌力细分级标准分级，Lovett肌力分级标准表分为14个等级[8])、感觉功能[参照BMRC周围神经感觉功能分级[9]。S0：感觉缺失。S1：深感觉恢复。S2：部分浅痛觉、触觉恢复，保护性感觉恢复。S3：浅痛觉、触觉恢复。S3+：同S3，有良好的定位能力，两点分辨觉恢复较好(接近正常)。S4：感觉正常]、FugL-Meyer运动功能评分(FMA)、生活能力评分、Barthel指数评定量表(ADL评分)及步行(采用Holden步行功能分级)进行前后对比测评。

4 康复效果

4.1 肌力的改善情况(表1)

4.2 感觉功能的改善情况(表2)

4.3 FugL-Meyer运动功能评分(FMA)结果(表3)

表1 肌力的改善情况

表2 感觉功能的改善情况

表3 FugL-Meyer运动功能评分(FMA)结果 单位：分

4.4 Barthel指数评定量表(ADL评分)评定结果康复前：40分；康复后：55分。

4.5 步行功能测评结果 康复前：扶多足手杖在一人帮助下可平地上缓慢行走50 m。康复后：扶多足手杖在一人直接或间接帮助下可平地上缓慢行走200 m，并能够缓慢的上下楼梯。

5 讨论

国内外研究报道，针灸刺激有助于感觉功能的恢复[10]，同时也可促使运动神经元兴奋，肌力的恢复以及肢体运动传导通路的形成[11]，现代的运动康复技术可减轻肢体痉挛[12]、增强关节运动的灵活性、有助于提高肌力、建立正确的运动模式及改善运动功能。目前康复医学中采用多种手段与患者的意愿等相结合对于偏瘫患者运动功能恢复的效果有很大的进步，将传统的中医针灸康复治疗与现代运动康复技术结合能形成比较完善的康复治疗方案，从而达到恢复正常运动功能的目的[13]。本例患者通过采用针刺结合递进式循序渐进的进行阶段性的运动训练治疗，递进式循序渐进阶段性肢体康复训练模式有利于抓住每一个向恢复模式进程发展的机会，从而最大程度地发挥脑细胞的可塑性，促进肢体功能恢复。该患者从早期无感觉功能及肌力开始实施被动训练、感觉功能恢复联合运动想象、主动运动、最后进行主动加抗阻力运动这一渐进过程对患者进行肢体康复，使患肢肌力、感觉功能、运动功能、步行能力较康复前有了明显的改善，日常生活活动能力有了较大的提高。希望该方法用于更多的同类患者进行研究。

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