刘瑞明，戴晴

(1.连云港市妇幼保健院超声科，连云港 222006；2. 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声医学科，北京 100730)

剖宫产子宫瘢痕妊娠(CSP)是指妊娠物着床在子宫下段剖宫产瘢痕处，妊娠物可以向宫腔内生长或从瘢痕处向子宫外膨出，周围包绕纤维组织及少许子宫肌层，是一种特殊的子宫内异位妊娠。随着剖宫产率的上升及二胎政策的放开，CSP的发生率有增多趋势，由于其临床表现缺乏特异性，如果不能早期诊断而盲目处理，则有可能发生子宫破裂、大出血等严重并发症。本文通过回顾分析CSP的二维、三维及断层成像超声特征，讨论其误诊情况及鉴别诊断，为临床处理提供依据。

资料与方法

一、研究对象

收集2012年6月至2016年12月在连云港市妇幼保健院住院实施清宫术或宫、腹腔镜术后病理证实为CSP的患者58例，分析其现病史、病理结果及二维、三维超声检查的表现等。

超声对CSP的诊断标准：(1)宫颈管及子宫腔未见孕囊回声，内膜可见；(2)妊娠物种植在前次剖宫产瘢痕处周围；(3)瘢痕处妊娠组织与膀胱之间的子宫肌层变薄或中断，厚度≤5 mm；(4)附件区未见包块及道氏腔积液。

二、研究方法

二维经腹及经阴道超声检查子宫及附件区，观察宫腔及子宫下段瘢痕处是否有孕囊或异常包块，重点检查孕囊或异常包块与宫腔、宫颈内口及剖宫产瘢痕的关系，子宫纵切面更有利于显示孕囊与剖宫产瘢痕的关系，并观察周围血流情况。

三维及断层成像采用美国GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，RIC5-9-D型经阴道三维容积探头，频率5～9 MHz，经阴道获得满意的子宫纵切面图像后启动三维，保存容积数据并对图像进行后处理，调整X、Y、Z轴，获得清晰的孕囊或包块空间图像，然后进入三维超声体积测量界面，手动勾画病灶包块的边缘，测量病灶大小[1]。利用断层超声成像对存储的三维图像进行调整并多平面断层成像，从而在不同层面显示孕囊或包块与剖宫产瘢痕的位置关系，观察前壁剩余肌层情况，并测量其厚度。并根据向阳[2]总结的CSP超声分型标准进行分析。

三、统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件对数据进行统计学处理。计数资料的比较采取卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、患者一般资料

共纳入58例病理证实为CSP的患者。年龄21～39岁，平均(31.1±2.4)岁。患者均有1～2次剖宫产史，此次瘢痕部位妊娠距前次剖宫产时间为9个月至11年，平均3.6年。

患者主要表现为停经及阴道出血：58例患者中51例有停经史，停经时间39～61 d，平均46 d；7例月经不规则，无明确停经史；42例患者有阴道出血症状，其中28例为断续少量出血，14例出血接近月经量；25例伴下腹明显或轻微疼痛。

58例均有尿HCG阳性或弱阳性，血HCG升高。

二、超声检查方法及误诊率

临床确诊的58例CSP患者，术前均做过超声检查，其中11例行经腹超声检查，诊断7例，误诊4例(2例误诊为流产不全宫腔下段残留、1例误诊为正常妊娠、1例误诊为前壁下段肌瘤变性)，误诊率36.4%；25例行经阴道二维超声检查，诊断19例，误诊6例(误诊为难免流产孕囊位置低2例、宫颈妊娠2例、流产不全宫腔下段残留1 例、子宫峡部妊娠1例)，误诊率24.0%；另22例采用经阴道三维超声检查及断层成像分析，诊断21例，误诊1例(误诊为滋养细胞疾病)，误诊率4.5%。经腹及经阴道二维超声对CSP的误诊率显著高于经阴道三维超声(P<0.05)(表1)。

表1 不同超声检查方法对CSP的误诊率比较

注：与其他两组比较，*P<0.05

三、CSP的声像学特征及分型

CSP经腹及经阴道二维、三维超声特征有：(1)瘢痕处孕囊突入型35例(60.34%)，表现为宫腔下段孕囊形态不规则，局部呈锐角伸向瘢痕处，部分孕囊内见胚芽及胎心搏动(图1)，并可探及来源于瘢痕及邻近肌层的低速低阻血流信号(图2)；(2)瘢痕处孕囊型17例(29.31%)，瘢痕处见孕囊，孕囊蜕膜层回声明显高于子宫肌层，蜕膜层厚度≥2 mm，瘢痕处剩余肌层厚约1.5～5.0 mm，孕囊周边见点条状低阻滋养血流信号，来源于前壁肌层；(3)瘢痕处混合回声包块型6例(10.34%)，宫腔内未见孕囊回声，子宫下段瘢痕处见混合性回声包块，实性为主或实性与液性并存，包块向浆膜层膨出，包块附着处子宫肌层变薄，厚度≤5 mm，妊娠物周围探及点条状低阻型血流信号。

瘢痕处蜕膜增厚，回声增高(UT：子宫；GS：孕囊；SCAR：剖宫产瘢痕)图1 经阴道三维超声的CSP声像学表现

不同层面显示孕囊部分位于宫腔，部分位于瘢痕处，瘢痕处见滋养血流(UT：子宫；GS：孕囊；绿色箭头示剖宫产瘢痕)图2 断层成像的CSP声像学表现

讨 论

近年CSP发病率快速上升，约占剖宫产并发症的0.45‰，占剖宫产后异位妊娠的4.4%～6.1%[3-4]，究其原因可能与剖宫产和宫腔手术的增多，以及检查方法的不断进步有关。剖宫产时消毒不够严格、产程长及胎膜早破等导致潜在性切口感染是切口愈合不良的主要原因，另外子宫下段横向切口缝合时缝扎不紧、上下缘切口对合不齐、过密的缝线等均是影响切口愈合的因素，导致内膜局灶性缺失，形成潜在的裂隙，当再次受孕胚胎种植在该处即可发生CSP[5]。

CSP的生长趋势有2种：一种是内生型，即绒毛从瘢痕处向子宫腔内、峡部及宫颈处生长；一种是外生型，即绒毛种植于疤痕处向临近膀胱及腹腔内方向生长[6]。瘢痕妊娠缺乏特征性的临床表现，如果对本病认识不够，则容易造成漏诊和误诊，如果此时盲目施行清宫术，很可能由于瘢痕处剩余肌层薄、收缩乏力，发生子宫破裂、严重出血等并发症，所以早期诊断对临床处理有重要意义。

CSP的诊断主要依靠超声的辅助检查。超声的诊断价值已经得到了广泛的认可，但由于部分容积效应及分辨率等因素，传统的经腹及经阴道超声有时并不能清楚显示孕囊与瘢痕的关系、着床位置、瘢痕处蜕膜反应及血供来源等情况。经阴道三维超声采用高分辨率探头，在X、Y、Z三个轴上成像，在空间上更好地定位病灶，从而更加清楚显示妊娠包块与周围组织的关系。超声断层成像是一种新的三维图像显示模式，它可在短时间内完成检查，然后利用获得的容积数据，在屏幕上显示感兴趣区的一系列连续断面，便于超声医生逐一层面地观察图像，从而降低对二维动态扫查的依赖[7]，并且能够显示冠状切面图像，从而使诊断信息更加丰富、直观，空间位置关系更清晰，可以根据需要对断层图像的层距与层数进行调节，并能将图像在1 mm厚度上进行断层成像，从而清晰显示孕囊与瘢痕的位置关系，寻找胚胎种植位置。有研究认为，经阴道三维超声及其断层成像技术可在X、Y、Z三个方向观察宫腔、异常妊娠包块及与剖宫产瘢痕的关系，并可在三个方向测量妊娠包块大小及瘢痕处剩余肌层的厚度，从而减少二维超声在Y、Z两个平面的误诊和漏诊[8]。

Goldlin等[9]早在1997年就提出了超声对CSP 的诊断标准：(1)子宫腔内未见孕囊回声；(2)妊娠物种植在子宫前壁峡部或子宫下段剖宫产瘢痕处；(3)子宫前壁下段妊娠物种植处剩余肌层变薄或中断。在此基础上，Fyhtra[10]于2002年在标准中增加了附件未见包块及未见道氏腔积液，以排除子宫破裂。Rotas等[11]于2006年补充提出了CSP处剩余肌层变薄甚至消失，并且厚度≤5 mm。刘艳荣[12]研究认为以上表现符合大部分CSP，但对于孕囊种植在瘢痕处，向宫腔或宫颈管生长型CSP则可能造成漏诊或误诊。包括向宫腔或宫颈管生长型CSP在内，本研究中所有类型CSP的妊娠处剩余肌层均≤5 mm。

CSP需要和其他疾病进行鉴别，包括：(1)不全或难免流产：超声表现为妊娠囊位置下移至宫腔下段，妊娠囊形态不规则，或表现为妊娠囊与血块的混合回声，宫颈内口开放，孕囊内胎心搏动消失，周围滋养血流信号不明显，子宫前壁下段肌层连续性完整。若妊娠囊破裂，表现为宫腔下段积血块时，需注意与CSP鉴别。Vial等[13]提出在彩色多普勒超声检查时，与无或乏血流的流产型孕囊相比，CSP的妊娠组织周围显示滋养血流更丰富[14]；另有研究显示超声造影用于鉴别CSP与难免流产比经阴道和经腹超声更有优势[15]。本文CSP病例中3例误诊为流产不全宫腔下段残留、2 例误诊为难免流产，均为二维超声检查，表现为宫腔下段混合回声包块或不规则孕囊回声，由于对CSP认识不足或透声条件原因均未能清晰显示包块或孕囊与剖宫产瘢痕的位置关系。(2)宫内正常早孕：当孕囊着床位置较低时，可以接近子宫下段瘢痕处，经阴道二维或三维超声可以清晰显示孕囊与瘢痕的位置关系，宫内低位妊娠时孕囊可部分位于切口附近，但孕囊着床部位位于子宫下段切口上方>1 cm处，该处蜕膜增厚，位于子宫前壁或后壁，通过彩色多普勒断层成像可探测到滋养血流，随访孕囊会向宫腔生长[16]。本文中1例CSP误诊为宫内正常妊娠，表现为孕囊大部分位于宫腔下段，胎芽胎心可见，1周后不全流产，超声引导下清宫术确诊。(3)宫颈妊娠：宫颈妊娠为妊娠物种植在宫颈肌层，声像图显示宫腔未见孕囊，宫颈增大，宫颈部可见孕囊回声，滋养血流来源宫颈肌层，宫颈内口呈闭合状态，孕囊位置比CSP位置低，早期妊娠时鉴别相对容易。孕周不断增大后，宫颈失去正常形态，此时与CSP鉴别存在一定困难，需结合临床及其它检查综合分析[17]。(4)滋养细胞疾病：瘢痕处包块型CSP需与妊娠滋养细胞疾病鉴别。包块多是因为CSP出血或不全流产所致，位于子宫下段剖宫产瘢痕处，前壁剩余肌层较薄，而妊娠滋养细胞疾病可生长在子宫任何部位的肌层，显示为子宫体增大，包块处为落雪状或蜂窝样回声，内部回声不均，血流丰富，常可探及动静脉瘘样血流。本文中1例因子宫前壁下段包块血流丰富误诊为滋养细胞疾病。(5)子宫肌瘤变性：若肌瘤刚好位于前壁下段，内部回声不均，失去特征性的旋涡样回声时要与CSP包块型鉴别，肌瘤多表现为周围环状血流，频谱为高阻型，结合剖宫产史及血β-HCG升高加以区别。本文中1例因包块型CSP表现为低回声为主、血β-HCG信息不详误诊为子宫肌瘤变性。

CSP的超声表现呈多样性。在本文58例病例中，35例在子宫下段瘢痕处见孕囊突入，部分或大部分位于子宫腔，妊娠囊变形拉长，下端呈锐角，突入部子宫肌层明显变薄，严重者子宫肌层缺如显示不清，彩色多普勒显示瘢痕处见滋养层低阻血流；瘢痕处孕囊型17例表现为瘢痕处见典型孕囊回声，当患者有间断阴道出血史，需除外难免流产引起的孕囊下移刚好至切口处，彩超寻找着床位置有助于鉴别，超声一旦发现上述情况即应提示本病，以便临床尽早采取相应的治疗措施，避免引起严重的并发症；瘢痕处混合回声包块型6例，彩色多普勒显示该处子宫肌层变薄，混合回声包块周边血流较丰富，低阻血流为主，其中2例在当地医院诊断早孕并给予药物流产后出血不止来我科检查，超声监视下清宫术后病理证实为妊娠物残留并出血形成瘢痕处血肿。总之，对有剖宫产史的患者一旦停经或合并无痛性阴道出血、尿妊娠试验阳性，超声检查时要注意排除CSP。

超声检查，尤其是经阴道三维超声可显示妊娠物的形态、大小及与周围组织的空间位置关系，为瘢痕处剩余肌层的判断及厚度的测量提供更多信息，从而提高CSP的检出率、为临床处理以及后期随访提供重要依据[18]。

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