静脉留置针封管液及封管方法的临床应用进展

2018-03-19童翠玲周红

长江大学学报(自科版) 2018年16期

童翠玲, 周红

(长江大学医学院，湖北荆州 434023)

静脉留置针又称静脉套管针，是应用于临床输液、输血或采血等静脉治疗的主要工具。它由美国BD公司于1957年发明，20世纪60年代被欧美等发达国家普遍使用，90年代开始应用于我国，然而，其在临床使用过程中会有堵管、静脉炎和液体外渗等并发症发生[1～4]，这不仅增加患者的痛苦和额外费用，也增加了护理人员的工作量。为了评估导管功能及预防并发症的发生，封管护理在维护留置针时必不可少[5]。封管指的是在输液前冲洗和抽吸留置针以评估导管功能和预防并发症，输液后冲洗留置针以清除管腔内药物，从而既维持管道的通畅又避免药物对局部血管的刺激[6～9]。在临床上，关于封管方法颇多，封管液和封管方法的选择余地也较大。本文旨在综述封管液和不同封管方法的效果差异，为患者选择适宜的封管方法提供依据。

1 封管液类型

1.1 肝素钠稀释液

肝素钠是一种带有负电荷的硫酸化粘多糖混合物，具有抗凝作用[10]。在20世纪70年代，肝素钠稀释液(HS)作为封管液被用来维持管道通畅[11]。肝素钠的半衰期为1～2h，每6～8h封管一次是安全有效的[8,12]。HS的浓度为10～100U/mL[5,8]。研究发现，低浓度HS(10U/mL)在预防堵管或浅静脉炎方面的效果相当于生理盐水(NS)；高浓度HS(100U/mL)在维持外周静脉导管时间方面比NS更有效，但是对有血小板或凝血功能障碍等出血倾向的患者应谨慎使用[9,13]。研究者对新生儿外周静脉导管封管液HS的浓度有争议。有研究比较不同HS浓度(0.1、0.25、0.5及1U/mL)在持续输注封管中的应用，当浓度为0.5U / mL时，导管通畅时间最长[14]。有研究者指出，低剂量HS(10U/mL)维持时间比NS长[15]。也有研究显示，1U/mL的HS维持导管时间比10U/mL的HS和NS更长[16]。因此目前美国输液治疗实践标准里建议对新生儿和儿童使用0.5～10U/mL的HS[5,14]。随着肝素钠的普遍使用，其风险也相继出现。人工配制的HS易被污染[10,17]；临床上肝素钠用量错误的风险使其成为高危药物[9,18]；肝素钠还诱导血小板减少症、超敏反应或出血等严重的不良反应[9,18～21]，如果出现以上不良反应，应该考虑替代HS[5]。

1.2 生理盐水

NS有维持细胞外液容量、渗透压与体内盐水平衡的作用。有不少研究发现，在成人的外周静脉导管使用NS和HS封管，两者在维持导管时间、堵管率、静脉炎发生率及外渗等方面有同样的效果，HS会轻度影响患者的凝血时间[10,18,19]。分别在儿童的外周静脉导管使用NS和HS封管，两者在维持导管通畅时间和静脉炎发生率方面显示无差异[22]。有研究指出，由于新生儿对肝素敏感，使用HS不仅使新生儿对其产生耐药，而且会出现颅内出血或血小板减少症[17]。对新生儿使用HS封管存在如上安全风险，建议减少使用[17]。NS作为封管液可能是一种可行且成本较低的HS替代品[10,19,20,22]。使用NS封管不仅避免了人工配制HS而引起患者血流感染及护理人员意外针刺伤的风险，而且消除了HS诱导的不良反应。因此建议对成人患者、新生儿及儿童使用不含防腐剂的NS，既经济又安全[5,17]。

2 封管液用量

封管时需要足够的封管液才能清除导管腔内残余药物或纤维蛋白沉积物。根据标准及规范规定：封管液至少使用导管和附加装置体积的两倍[5, 23]。在临床通常使用5～10mL的量[5,8,9]。很明显5～10mL的封管液量比导管体积的两倍高。然而，有体外研究发现，即使10 mL的量脉冲冲洗后，也没有完全去除导管腔内的蛋白[9,24]。当通过静脉导管给予血液成分、肠外营养或造影剂等粘性溶液则需要更大的封管液量，否则这些粘性物质很难从管壁移除[5,9]。在输入粘性溶液后建议封管用量为20mL[9]。所以，建议根据不同导管类型及药液性质选择适当的封管液用量，并加20%附件或延长导管额外容量[5,9]。

3 封管方法

3.1 直接推注式封管法

直接推注式封管法最早是由美国BD公司提供的匀速缓慢地持续推注封管液的方法，即输液结束后用抽取5～10mLNS或2～5mLHS注射器刺入留置针的肝素帽，缓慢匀速持续推注，边推注边退针，直到针头完全退出后关闭夹子，形成正压封管[8, 25]。此封管法可以预防血栓形成和/或导管内细菌定植[6]。研究认为，封管液的推注速度宜慢，以减少药液对血管壁的冲击力[26]。曲瑶等[27]临床研究结果表明，采用封管方法不同，封管效果差异明显。研究表明缓慢推注法封管效果明显优于快速推注法封管，快速推注组的堵管率明显高于缓慢推注组，这是由于推注封管液速度快，当拔除针头后，瞬间血管内压力大于留置针内压力，会使血液回流，易形成血栓，阻塞留置针；当推注速度缓慢时，血管内压力和留置针内压力趋于平衡，封管液充满于留置针管腔内，防止回血，避免了凝血堵管的发生。缓慢推注封管不仅减少堵管率，且有效减少静脉炎发生率及外渗肿胀率，因封管时推注速度过快，可导致血管内局部压力骤增，管壁通透性增加，故应以≤10mL/min的速度缓慢推注封管液[28]。1987年Shearer报道利用正压封管技术防止血液回流，这个技术是当注射液还剩0.5mL时夹紧导管夹，在取出注射器时仍然施加压力[29]。因此，建议临床护理人员封管时采用缓慢推注法，边推注边推针，在封管液还余0.5～1.0mL时夹管以确保正压封管，减少堵管、静脉炎和外渗肿胀发生次数[5,28]。

3.2 脉冲式封管法

1883年O.Reyn-olds用玻璃管做试验，发现水流分为层流与湍流两种形态[30]。基于水流形态学说，Vigier等[31]提出脉冲式封管技术(一推一停)明显降低固体沉淀物的粘附时间。这项研究证实了易形成湍流的脉冲式冲管的效果，并在2005年之后逐渐在临床中推广应用。体外研究表明，脉冲式封管形成的湍流液体流动比直接推注式封管形成的层流液体流动更利于固体沉淀物(如纤维蛋封管白、药物沉淀、腔内细菌)的清除[6, 24]。因为脉冲式封管，每次注射1 mL液体，连续10次使液体流动产生的剪切力之和高于直接推注式封管冲洗10 mL液体流动产生的剪切力，即湍流的剪切力高于层流的剪切力[24]。但是该标准证据仅来源于一篇随机对照试验(Randomized Controlled Trial, RCT)研究论文和一篇综述，仍需临床研究进一步验证脉冲式封管的真实效果[5]。也有学者认为脉冲式封管形成的液体湍流会产生以下不良作用：一是使留置针内置软管处血管扩张，导致皮肤松弛的患者穿刺点处向外渗血、渗液，造成贴膜下潮湿，易感染；二是其使血液循环中出现的的湍流，可以导致血栓的生成；三是脉冲式封管液体流动不稳定且推注速度(120mL/min)远快于匀速缓慢地直接推注式封管的速度(<10mL/min)，使血管内局部压力骤增、骤减，导致血管内压力不相等，易致回血和栓子形成[24,27]。因此，为避免脉冲式封管对留置针穿刺部位局部的不良作用和其对血液循环可能造成的不良影响，不建议使用脉冲式正压封管[26]。

3.3 持续输注封管法

某些特殊药物，如胺碘酮、万古霉素等因治疗需要需使用静脉注射泵缓慢地维持注射[33]，患者手臂活动导致留置针回血堵管的现象非常常见[32]。因此临床中常采用持续输注封管法来维持导管的通畅。研究显示，在新生儿及儿童外周静脉导管中使用低剂量HS持续输注法(0.1～1U/mL)相比于间歇封管法(1～10U/mL, q3～8 h)延长了导管通畅的时间[14]。但是，Guiffant等[24]体外研究发现用持续的低流量输注(0.35mL/min)相比于脉冲式(120mL/min)和直接推注式(240mL/min)冲管效率比较低。临床研究也显示，间歇冲洗NS(隔24 h封管1次,1mL/次)比连续输注(2mL/ h)维持新生儿外周导管通畅时间明显延长[34]。连续输注封管法使套管针保持持续的开放状态，减少了因凝血而阻塞导管的发生率，延长了留置针保留时间[14,35]。但是，这种封管法不仅需要更多的设备及护理时间，而且患者家属不易接近患者，加上患者自身活动受限等外在因素导致留置针意外滑脱。间歇封管法减少设备的使用及护理时间，患者家属更易接近患者，患者活动方便[35]。因此，持续输注法相比于其他封管法的效果没有显现更多的优势，护理人员需要根据患者的具体实际情况来选择适合的封管法，即使选择连续输注后，建议仍需手动冲洗导管[9]。

4 封管用具

目前，有不少新的封管用具被发明并应用于临床，如带有活塞设计的预充式生理盐水注射器及正压接头的使用[5,9]。预充式注射器代替人工配制的封管液，不仅可以预防血液回流、导管阻塞，降低导管相关血流感染，而且节约了护理人员工作时间[5, 36,37]。正压接头在间歇性输液的应用不仅避免了护理人员的针刺伤，并且起到正压封管预防回血的作用[5, 38]。但在抢救患者需要快速输液输血时应避免使用正压接头，因其降低流速[5]。