李 敏

（湖北中医药大学2016级硕士研究生，湖北 武汉 430061）

张介眉教授是全国名老中医传承工作室专家，博士生导师，全国第三、四、五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。张教授从医50载，学验俱丰，擅治各种疑难杂病。现将张师治疗早期真性红细胞增多症经验介绍如下。

真性红细胞增多症［1］简称真红，是一种克隆性以红细胞异常增生为主要表现的骨髓增殖性肿瘤。依据病程进展，可分3期［2］：①早期：红细胞增多期，此期骨髓造血功能活跃，红系细胞过度增生，伴有白细胞和血小板计数升高。②中期：稳定期，此期部分骨髓被异常增生的纤维组织代替，剩余的骨髓造血功能较前下降，全血细胞维持在正常范围。③晚期：骨髓衰竭期，此期骨髓纤维组织增生加剧，致使髓内造血组织大量减少并产生髓外造血（血细胞减少，无效造血，骨髓纤维化，髓外造血，脾功能亢进，也可向骨髓增生异常综合征或急性髓细胞白血病进展）。

1 病因病机

中医认为早期真性红细胞增多症主要病因为感受火热疫毒之邪，皮肤黏膜红紫、肌肤发热、口咽干燥、出血等症状属热入血分、迫血妄行，而红细胞、血小板显著增多时，血液黏稠度增高，血流变慢，易形成血瘀之象。张师认为早期真性红细胞增多症同时存在血热与血瘀，且瘀热搏结不散的现象。血热炽盛、瘀热互结为其主要病机。

2 治疗原则

张师认为早期真性红细胞增多症治宜清热解毒，凉血散瘀。清热解毒凉血法可治疗皮肤黏膜红紫、出血等并且很多清热解毒凉血药含有已知或未知的抗肿瘤作用成分。散瘀法一则可以改善微循环，使血流速度加快，血细胞集聚所致的絮状、粒状血流有不同程度的改善，收缩的血管有所恢复；二则可使血液流动性改变，聚集状态消除，防止血液凝固和血小板聚集，促进纤维蛋白溶解，增加血容量，改善血液循环及机体高凝状态；三则可促进损失组织修复、调节结缔组织代谢、抑制组织异常增生［3］。

3 代表方剂

张师认为早期真性红细胞增多症当用犀角地黄汤加减化裁。犀角地黄汤首载于唐代《备急千金要方》，清代叶天士提出“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，并指出犀角地黄汤为温热病后期热入营血之主方。方中犀角（现以水牛角代替）咸寒，直入血分，凉血解毒，使热清血宁，为君药。生地黄清热凉血，养阴生津，既助君药清解血分热毒，又可复已伤之阴血，为臣药。赤芍、牡丹皮清热凉血、活血散瘀，既能增强凉血之力，又可防止留瘀之弊，共为佐药。四药合用，共奏清热解毒、凉血散瘀之功。

4 妙用水蛭

国医大师朱良春教授认为，虫类药为血肉有情之品，且性喜攻逐走窜、通经达络、搜剔疏利、无处不至，又与人的体质比较接近，容易吸收和利用，在某些方面是草木、矿石之类所不能比拟的。活血祛瘀作为虫类药的功用主治之一，在机体循环淤滞或代谢障碍出现血瘀之象时，用活血祛瘀法可推陈致新［4］。因而张师在治疗早期真性红细胞增多症时多考虑运用虫类药中的水蛭。《神农本草经》谓水蛭“主逐恶血、瘀血、月闭，破血癥积聚，无子，利水道”。张锡纯指出其“破瘀血而不伤新血，专入血分而不损气分”。李凤文等［5］实验研究表明，水蛭具有减轻渗出出血、消除血管阻塞、使血细胞解聚、血栓消散、促进渗出出血吸收及微血管复通，从而改善微循环的作用。许俊杰等［6］证实水蛭能显著抑制血小板凝聚、降低血液黏度，缩短红细胞电泳时间。

5 病案举例

刘某，女，30岁，2016年5月27日初诊。2015年11月于武汉市第一医院诊断为“慢性骨髓增殖性肿瘤/真性红细胞增多症”。症见面红如妆，眼中满布血丝，口咽干燥，唇红，齿衄，月经量少色暗，舌红苔少。血常规示RBC 8.52×1012/L，HGB 200g/L，PLT 533×109/L。中医辨证属血热炽盛，瘀热互结。治以清热解毒，凉血散瘀为主。方用犀角地黄汤加减。水牛角60g，生地20g，丹皮10g，赤芍10g，丹参60g，玄参10g，桔梗10g，甘草6g。后复诊均以犀角地黄汤随证加减。2016年8月19日六诊，在前方基础上加用烫水蛭粉吞服（1日5g）。后继续就诊，服药过程中定期复查血常规，红细胞计数及血小板计数逐步下降。至2017年3月，血小板计数降至正常水平，2017年8月红细胞计数降至正常范围，随访至今病情稳定。