张 驰，王 军

（长春中医药大学基础医学院，长春 130117）

“脏结”是《伤寒论》中记载因外感病误治所造成的一种“坏病”，其机理与现代临床的肿瘤病有类似之处。《桂林古本伤寒杂病论》更将“脏结”依据五脏分类，并分别处方。本文将对“肝脏结”与原发性肝细胞癌内在理论联系与临床治疗进行研究与总结。

1 六经气化角度认知肝癌

原发性肝癌病死率在恶性肿瘤中居第二位[1]。现代医学认为原发性肝癌分为肝细胞癌、胆管细胞癌、混合癌等类型。其中肝细胞癌（HCC）为现代临床常见的恶性肿瘤，多无法进行根治性手术[2]，预后不佳。现代临床对肝细胞癌的治疗需要以准确的病理诊断作为基础，2015年发布的《原发性肝癌规范化病理诊断指南》在这方面具有积极的指导意义[3]。

肿瘤病属于中医的“症瘕积聚”范畴，恶性肿瘤相比于良性肿瘤则往往表现为元气虚损较重，原因在于恶性肿瘤患者自身血气生化功能已出现障碍，单纯补益非但难以生成气血，反而易于助长邪气；而祛邪同时反易损伤生机。患者往往最终精气无法正常生化，直至消耗殆尽，该现象被沈谦益先生总结为“精气邪化”，是该病治疗中面临的难点。恶性肿瘤的这一特征与《伤寒论》中“脏结证”相似。《伤寒论》记载：“何谓脏结？答曰，如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。”[4]结胸病的成因是由于医生误用攻下之法，造成邪气结于心下。脏结证与其机理相似，所不同之处在于患者五脏正气本已虚衰，经误下则阴寒邪气凝结脏腑，以至脏腑正常的精气生化功能丧失，从而表现为“饮食如故，时时下利”，这一点与恶性肿瘤特点存在相似之处。正气的虚衰在该病治疗过程中始终是一个难点，曹继刚等[5]提出脏器虚衰、肝络痹阻是肝癌的基本病机；邵铭[6]认为，肝癌的主要病机是正气亏虚；王雯珺等[7]提出肝癌的病机为虚；刘嘉辉等[8]提出肝癌的病机本质是正虚邪实；刘沈林[9]认为，正气虚衰是肝癌发生的基础，上述观点都与“饮食如故，时时下利”的虚损病机相一致。因此，运用经方治疗恶性肿瘤需注意2大问题：1）如何解决“精气邪化”给人体自身血气生成供应造成的损害，这一点从经方角度可以借鉴“脏结证”的病因病机；2）恶性肿瘤病位及分类不同，并非所有西医描述的病位均可用中医脏腑概念简单对应，且不同脏腑的治疗又要顺应其各自喜恶，因此需要尊重中医固有的生理病理，并以脉证为根本认知解决问题。

《黄帝内经》中记载“肝藏魂”，其体阴用阳，表现为在主藏血的同时具备疏泄之功能。肝在六经中为厥阴本脏，其欲解时“从丑至卯上”，符合《素问·五脏生成篇》所云“人卧则血归于肝”，以资其中见之气少阳的生发，交接与“寅至辰上”（少阳病欲解时）。

肝细胞癌的经方论治要考虑保障肝脏的“藏血”“疏泄”功能，使其能够支持人体气机的生发，同时要有效控制化解肿瘤。此外患者情志是否条畅，也与本病的治疗息息相关。宋本《伤寒论》中虽有对“脏结证”的描述，但苦于没有记载相应治疗方法，因此《桂林古本伤寒杂病论》中的脏结证治疗方案具有非常高的研究价值。临床治疗以肝脏结治法中吴茱萸汤和桂枝当归牡丹桃核枳实汤为基本思路，根据实际情况保障肝脏功能。此外笔者在临床中常结合《金匮要略》鳖甲煎丸，以散其症瘕积聚。肝癌的相关病灶与中医理论中的“症瘕积聚”类似，刘伟胜等主编的《肿瘤科专病中医临床诊治》也认为肝癌类似属于中医的“癥瘕”[10]；周岱翰教授编著的《临床中医肿瘤学》与上述观点基本一致[11]。

2 对相应经方的认识

《桂林古本伤寒杂病论》中记载：“假令肝脏结，则两胁痛而呕，脉沉弦而结者，宜吴茱萸汤。若发热不呕者，此为实，脉当沉弦而急，桂枝当归牡丹桃核枳实汤主之。”[12]《伤寒论》常以脉言事，谓沉主里，弦应肝胆。“结”者，不及之象，代表阳气不足，即“虚从寒化”，从现代临床角度可理解为癌灶占位使肝脏正常组织功能减退甚至丧失。处方用吴茱萸汤：“吴茱萸一升（洗）、人参三两、生姜六两（切）、大枣十二枚（擘）。上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服七合，日三服”。方中，吴茱萸正能温化肝血之寒凝，人参遂能扶正，并以姜枣辅佐。

脉在沉弦基础上见“急”象，由于血瘀气滞，则“实从热化”，临床多见瘀血、腹水等症状。处方用桂枝当归牡丹桃核枳实汤方：“桂枝三两、当归二两、牡丹皮三两、桃仁二十枚、枳实（壳）二两。上述五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服”。方中以桂枝、当归、牡丹皮、桃仁行营血之瘀，枳实以开气结。

《金匮要略》记载：“病疟，以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解。如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”疟母之病，以滞气瘀血痰浊等物凝为症瘕，结于少阳、厥阴部位，尤其与肝癌相类。鳖甲煎丸方：“鳖甲十二分（炙）、乌扇三分（烧）、黄芩三分、柴胡六分、鼠妇三分（熬）、干姜三分、大黄三分、芍药五分、桂枝三分、葶苈一分（熬）、石韦三分（去毛）、厚朴三分、牡丹五分（去心）、瞿麦二分、紫葳三分、半夏一分、人参一分、蛰虫五分（熬）、阿胶三分（炙）、蜂巢四分（炙）、赤硝十二分、蜣螂六分（熬）、桃仁二分。上二十三味，为末，取锻灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服”。（注：鳖甲煎丸制药工序复杂，目前有相应中成药供使用，但疗效不及传统制法。）方中鳖甲善破症瘕，并以大黄、桃仁、蛰虫、牡丹皮等破瘀逐恶血，柴胡、黄芩等以入肝，人参、阿胶等保定气血，祛邪而复正。本方既可去“疟母”，又可化有形之症瘕积聚，可有效控制癌灶。

3 病案举例

王某，女，75岁，吉林省农安县人，于2016年2月初确诊为原发性肝细胞癌。患者年龄较大，平素乏力症状明显，因隐约了解到部分实际病情，故此心情极度低落。症见失眠，胁肋及背部疼痛，腹胀纳差，小便不利，伴发热，胸腹尤甚。检查得知：肝硬化、脾大、腹水，门脉高压伴侧支循环开放。肝内多发占位性病变，大小约0.3～6.7 cm。伴动脉—门静脉瘘，门静脉主干及部分右支分支栓子形成。

3.1 初期治疗过程 患者于2016年2月17日到我处就诊，首诊予小柴胡汤去姜枣合五苓散，7剂水煎，配合薯蓣丸内服。服药2周后力气逐渐恢复，腹胀缓解，食欲增加，并可以从事简单家务劳动。3月24日2诊，处方：五苓散合桂枝汤去枣合茵陈蒿汤去大黄加鸡屎藤、杏仁、柏子、黄芩，7剂水煎，配合鳖甲煎丸内服。并以桂枝、制附子、干姜、蜀椒、生米仁研末敷贴肚脐外用艾灸，以温化腹水。3月31日3诊，热退。处方以理中汤合茵陈蒿汤去大黄加茯苓、泽泻、栝楼根、柏子仁、赭石、黄芩。7剂水煎。4月8日4诊，痛止，眠善。处方：抵当汤合茵陈蒿汤去大黄加牛膝、龟板、当归、苍术、柏子仁、黄芩。5剂水煎。4月14日5诊，症状较上周没有明显变化，处方：大柴胡汤去半夏合茵陈蒿汤加柏子、杏仁、牛膝、人参。7剂水煎。4月21日6诊，症状较上周无明显改善或加重，处方：小承气汤加紫石英、鸡屎藤、杏仁、牛膝、巴戟天、当归、茵陈、赤芍、柏子。7剂水煎。4月28日7诊，患者出现完谷不化，舌干。考虑患者因年事已高，不耐攻伐，故该诊暂以扶正为务。处方：甘草泻心汤加紫油桂、鸡屎藤、柏子仁、茵陈、牛膝。

小结：患者因年龄偏大，正气虚衰，经治疗虽腹胀疼痛、乏力失眠兼发热等证明显改善，但身体不耐攻伐，忧喜参半，恐日久邪正俱损，生机难复。治疗现进入瓶颈期。

3.2 脏结论治方法之验证 5月5日8诊，患者下利止，余证改善。始言其左下腹常有硬块如拳大，触之可及，本周痞硬之感加剧，腹痛如刀刺。处方以桂枝当归牡丹桃核枳实汤合甘草泻心汤加减：桂枝20 g，当归15 g，桃仁20 g，枳实3 g，炙甘草20 g，人参20 g，黄芩15 g，黄连9 g，大枣36 g，半夏15 g，干姜20 g，当归15 g，茵陈30 g，鸡屎藤50 g，牛膝10 g。14剂水煎。5月19日9诊，患者自述服药后泻下大量黑色硬块，腹痛顿减。处方：茯苓64 g，桂枝30 g，炙甘草15 g，大枣24 g，吴茱萸18 g，当归18 g，赤芍15 g，牛膝15 g。7剂水煎。5月26日10诊，本周自觉无明显症状，处方以《桂林古本伤寒杂病论》肝脏结二方消息合用：桂枝15 g，当归15 g，牡丹皮15 g，桃仁15 g，吴茱萸15 g，人参9 g，大枣15 g，生姜15 g，茯苓30 g。并嘱配合鳖甲煎丸内服。至6月2日11诊，患者诸证皆大为好转，起居状态已如常，以前方消息合用。

患者此后病情稳定，定期复查，肿瘤体积减小，此前诸症若失，仍继续坚持调治。

4 结语

经过对《伤寒论》的理论研究与临床实践，发现《伤寒论》中“脏结证”的病因病机与现代临床的肿瘤病有相似之处，从中医角度看同样存在血气化源不足伴随病邪发展迅速的难题。原发性肝细胞癌与《伤寒论》中“肝脏结”病证在病因、病机方面同样存在内在联系，临床治疗原发性肝细胞癌借鉴“肝脏结”治疗思路取得了一定成效，有待于日后进一步的研究与实践。