北京中医药大学东直门医院（100700）于丽 赵倩 李晶如 葛宁

小针刀是1976由朱汉章医生发明的一种由金属材料制作而成的似针又似刀的针灸用具，部分是用外科小号刀片及牙科探针等改制而成，有各种不同的形状和长度，一般长度在10～15㎝之间，直径在0.4～1.2mm之间不等。它由三部分组成：手持柄、针身及针刀，针刀宽度一般等于针体直径，刃口较锋利。小针刀是以古代九针中的针、锋针为基础，结合现代外科手术刀发展形成，至今已有四十余年的历史，2000年后正式进入全国各大中医药大学，小针刀具有疗效佳、疗程短、见效快、手术方式简便等优点，被广大患者所接受。肛裂是肛肠科常见病，多发病。大部分肛裂患者经过手术治疗可痊愈，极少数患者会反复发作。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月～2018年1月，我院肛肠科收治的肛裂患者70例，所有患者均符合肛裂临床诊治的判断标准。男性患者32例，女性患者38例，年龄20～66岁，平均年龄为(55.9±7.5)岁，病程3～51个月，平均为（36.9±8.5）个月。并发哨兵痔者10例，肛乳头肥大者12例，肛裂位于后正中线者58例。

1.2 方法 采用小针刀手术为患者进行常规消毒，行局部浸润麻醉或腰部麻醉成功后，患者取左侧卧位，手术者先用左手食指插入肛门内约1.5cm处作引导，确定括约肌间沟位置及其上缘的内括约肌。右手持小针刀于肛周截石位3点括约肌间沟处刺入，保持刀刃与肛门缘平行，当针刀进入皮下后需要缓慢进刀，深度约2cm左右，然后将刀刃竖起，使其与内括约肌垂直，并向外反复抽拉小针刀至皮下。当手术者的左手感到肛管内小针刀切割部位有沟状凹陷，即可以将小针刀退出。切口处用碘伏棉球压迫止血2～3min，查看确定无出血后，再扩肛以容纳3～4指，有哨兵痔、肥大肛乳头一起切除，陈旧性裂口适当清创，肛门伤口油沙条加压包扎。

1.3 术后 术后第一日，早餐后口服迈之灵或消脱止消肿，晚餐后口服芪蓉润肠口服液或麻仁软胶囊润肠通便。患者手术24小时后排便，便后清水洗净肛门，中药先熏后洗，熏洗药液不宜过热（50℃～70℃），以防烫伤，待药液温度降至（38℃～41℃），坐入盆中泡洗，每日一次，每次10～15分钟。便后每日换药1次，对创面及周围组织进行消毒，有助于创面愈合和预防感染，观察创面生长情况，及时对症处理。

2 小针刀

2.1 作用机理 小针刀疗法是以中医理论为指导，结合现代医学外科手术原理并加以改进，在切开性手术方法的基础上结合针刺方法而形成。治疗方式介于手术疗法和保守疗法之间，其操作原理是在病变部位进行切割并剥离组织，从而达到治疗效果。王永洲[1]认为小针刀具有：改善局部微循环，促进代谢，消除肌肉的痉挛及紧张状态，使炎症物质快速清除，缓解炎症引起的疼痛。朱胜良等[2]认为小针刀具有破坏陈旧性病灶，变陈旧性病灶为新鲜病损使其快速痊愈。任月林等[3]认为小针刀深入到病变部位使积聚的能量得以释放，激发患者自身修复能力达到治愈疾病或改善的目的。小针刀通过对软组织的急性切割、纵行疏通、横行弹拨等方法，变慢性炎症为急性炎症，利用机体对急性炎症的快速修复机制，迅速吸收炎症，疗效迅速。魏效森等[4]认为小针刀具有：①松解、减张病理组织；②刺激病变部位，提高局部组织兴奋性，调动机体生物康复系统，修复组织，通过阻断疼痛导致的肌紧张及中枢不良刺激的恶性循环来达到缓解疼痛等症状。

2.2 临床应用 应用小针刀具有内括约肌切断完全、不易损伤外括约肌、切口小、出血少、并发症少、不易引起感染、对人体组织的损伤程度小等优点，术后患者无明显痛苦，治疗时间短，患者易于接受。2003年国家中医药管理局将“针刀疗法”命名为“针刀医学”后，针刀医学成为一门新兴学科。丁保顺等[5]以食指和中指引导小针刀切割松解环状带的方法治疗肛裂，全部一次性治愈，且随访无复发。翁天然等[6]治疗肛裂134例，采用小针刀松解紧缩的环形束带，提插式切断内外括约肌皮下部，全部一次治愈。

3 肛裂

3.1 肛裂的病因 引起肛裂的因素较多，主要由于肛管损伤，在此基础上反复感染，引起肛管内括约肌痉挛导致肛管内压、血管、淋巴、神经的平衡失调，肛门供血不足、引流不畅，并发肛裂。外部因素如大便干硬、妇女分娩等各种外伤均可以导致肛管裂开，裂开的创面如未能保持清洁则容易感染，导致久不愈合的溃疡。有研究发现，由于肛管后正中部位损伤或炎症刺激，使肛门内括约肌处于痉挛状态，导致肛管静息压增高，压迫血管导致缺血，裂口无法愈合而形成肛裂。肛窦炎、肛乳头肥大、内痔等引起肛门部感染，导致肛管皮下组织内形成脓肿，脓肿破溃后形成溃疡。根据解剖学说，由于肛提肌附着在肛管两侧，致使肛管前后不如两侧坚固，用力排便容易引起损伤，形成肛裂。许大湖等[7]认为，精神紧张，内括约肌神经丛退变等，使肛管压力增高，肛管皮肤缺血，导致肛裂。陈少明[8]认为，肛门部位的很多实体物质，如痔核、直肠瘤，肥大肛乳头等均可以看作直肠内的嵌塞物，粪便排出时受到其阻碍，导致肛管扩张过度，超过扩张极限使皮肤撕裂，形成肛裂。

3.2 肛裂的病机 肛裂中医病名诊断：“裂痔”，多由于血热肠燥、阴虚津亏或气滞血瘀，引起大便秘结难下，如厕后排便怒挣而导致肛门皮肤破裂，湿毒邪气乘虚侵入皮肤经络，引起气血瘀滞，营养缺乏，经久不敛而发病。

3.3 肛裂的西医诊断 以2002年11月中华中医药学会制定的《肛裂、直肠脱垂、肛瘘、痔的诊断标准（试行草案）》为准，肛裂分为：①Ⅰ期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂溃疡，创缘整齐，基底新鲜，色红，触痛明显，创面富于弹性。②Ⅱ期肛裂：有肛裂反复发作史。创缘不规则、增厚、弹性差、溃疡基底部紫红色或有脓性分泌物。③Ⅲ期肛裂：溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物。上端临近肛窦处肛乳头肥大，创线下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。此外还有二期分类法：①急性（早期）肛裂：发病时间短，仅在肛管皮肤见到小的溃疡，创面新鲜无硬结，裂口边缘整齐底浅，呈红色并有弹性，无肛乳头肥大和皮赘。②慢性（陈旧性）肛裂：早期肛裂未经适当治疗，创口反复感染，形成较深、较大的溃疡，创缘不整齐，缺乏弹性，创面可见环状内括约肌纤维，肉芽呈灰白色。溃疡基底因炎症刺激而使结缔组织增生，妨碍括约肌松弛。裂口、哨兵痔、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头肥大的病理改变是陈旧性肛裂的特征[9]。

3.4 肛裂的中医命名 隋代《巢氏诸病源候总论卷三十四·痔病诸侯》中记载：“肛边生疮，痒而复痛出血者，脉痔也”，首次记录了肛裂的症状。晋代皇甫谧《针灸甲乙经足太阳脉动发下部痔脱肛第十二》中记载了“痔痛，攒竹主之”，是对肛裂的早期治法的记载。

3.5 肛裂中医症候诊断 ①风热肠燥证：大便秘结，二三日一行，便时滴血或厕纸染血，肛门疼痛，腹部胀满，裂口色红。舌质偏红，苔黄燥，脉弦数。②湿热蕴结证：大便秘结或不爽，便后肛门呈周期性疼痛，时带鲜血，肛门坠胀，裂口溃疡呈梭形，伴有潜行瘘道，时流黄水，舌苔黄腻，脉数。③血虚肠燥证：大便秘结，便后肛门绵绵作痛，出血量少色淡，裂口灰白，边缘不整齐，肛门前后有哨痔及肥大肛乳头，舌淡苔薄，脉细无力。

3.6 肛裂治疗效果判断标准 治愈：肛裂症状消失，裂口愈合。好转：症状改善，裂口或创面缩小。未愈：症状无改善，裂口无变化。治愈率=治愈例数／小针刀治疗总例数×100%。

4 结果

70例患者痊愈68例（97.1%)，好转2例（2.9%），未愈0，治愈率97.1%。患者术后部位轻微疼痛，无需服用止痛药，伤口无感染，无并发症，7～10天肛裂患者痊愈出院，随访5个月无复发。

5 讨论

小针刀疗法是在切开性手术方法的基础上结合针刺方法形成的。肛裂是比较常见的疾病，是肛管皮肤的小溃疡与肛管纵轴平行，深度可达基层，长约0.5～1cm，便后剧痛，出鲜血为主要特征。不及时治疗会加重疼痛，降低生活质量。肛裂手术的目标主要在于疗效及并发症，Ⅰ期肛裂经过保守治疗多能治愈，Ⅱ、Ⅲ期肛裂多需手术治疗，不同的手术方式都会有损伤，张书信等[10]对肛裂4种术式进行了随机对照临床试验研究表明，皮下潜行侧切组出血量最小，疼痛最低；后位内括约肌和外括约肌皮下切开术，术中出血量最多，疼痛最重，对排尿困难的改善最明显，术后复发率最低；下侧方内括约肌挑出切断法存在切口感染的危险。相比传统手术，小针刀手术对于肛裂的治疗具有一定的优势，小针刀具有内括约肌切断完全、不易损伤外括约肌、创伤小、出血少、并发症少、伤口愈合快，病人无明显的痛苦和恐惧感等优势。小针刀既能有效解除括约肌痉挛，恢复肛管皮肤微循环，使缺血状态改善，疼痛缓解，肛裂愈合。但小针刀对操作手法要求高，需熟悉局部解剖。许武芳等[11]采用小针刀内括约肌切断术治疗肛裂患者疼痛明显减轻，证明小针刀更适合治疗肛裂。总之，小针刀治疗肛裂具有疗效快、并发症少、伤口愈合快、痛苦小等优点，小针刀特有的优势被用于治疗肛裂，具有重要的临床意义，值得被推广应用。