河南省信阳市中心医院（464000）杨聪岩 余四海

1 临床资料

1.1 一般资料 我院疼痛科2012年4月～2013年4月300例腰椎间盘突出症住院患者，治疗组患者年龄为23～77岁，对照组为25～80岁，治疗组患者中责任椎间盘为L4-5的占63%，L5-S1占29%，L4-5合并L5-S1者为8%，对照组患者中责任椎间盘为L4-5的占61%，L5-S1占28%，L4-5合并L5-S1者为11%。

1.2 治疗方法 ①术前准备。患者术前均行血常规、凝血功能、生化及腰椎磁共振、CT及X线正侧位及严格体格检查明确诊断，确定责任椎间盘。术前2天停用活血及非甾体类药物，术前30分钟肌注血凝酶2iu，常规静滴头孢唑啉2g或克林霉素针0.6g，对于不能长时间保持术中体位患者，在术前5分钟静脉或肌肉运用芬太尼注射液镇痛；手术设备包括大型C型臂X线机、椎间孔镜、显示器、双极射频、特制微创治疗床等；手术人员应配备至少2名以上医师、2名护士。②手术实施。患者入层流微创手术室后取俯卧位或者患侧向上卧位，心电、血压、脉搏氧监测，在C型臂X线机下用克氏针标记病变椎间隙，与患侧腋前线取交点标记为A点，自A点向脊柱矢状线做垂线交于B点（相当于病变椎间盘水平），绘出髂骨上缘边界，从B点做髂骨上缘边界的切线，在该线上距B点11～13cm处标记为穿刺点。常规消毒铺巾，用1.5%利多卡因5ml做皮丘及皮下浸润，18号穿刺针沿标定线方向穿刺至下位椎体之上关节突尖部，以0.5%利多卡因5ml阻滞关节突，置入导引钢丝，退穿刺针，用刀片沿导丝向下做约1cm切口。沿导丝依次置入各级导杆及扩张导管，患者关节突阻挡扩张管，利用环钻或者环踞切除部分上关节突，然后再置入工作套管。经工作套管置入椎间孔镜，接生理盐水灌注液3000ml（加庆大霉素针80WU），在镜下辨认神经根、硬膜囊及髓核位置，确定髓核摘除靶点，可再次于髓核内注射碘海醇与亚甲蓝混合液（10∶1）行椎间盘造影及靶点髓核染色[1]。用髓核钳在镜下分次摘除突出的髓核组织，利用双极射频整复纤维环裂口，探查硬膜囊搏动良好，神经根张力减小，缓缓退镜，探查腰大肌，利用双极射频止血，缝合包扎，必要时放置引流管。术后行对症及抗感染处理，7天拆线出院。

对照组患者处理：术前常规检查处理同治疗组，在C型臂X线引导下经小关节内侧缘行腰椎间盘靶点射频热凝，40ug/ml臭氧注射，侧隐窝注射镇痛复合液（2%利多卡因注射液3ml，复方倍他米松注射液1ml，甲钴胺注射液1mg，神经妥乐平注射液7.2u），术后观察1周，疼痛消失可出院。

1.3 观察指标 术后1周VAS评分大于术前为疼痛加重，术后1周VAS＜4分为疼痛缓解，3～6个月疗效评定标准：优为疼痛消失，下肢感觉运动正常，活动不受限；良为有轻微疼痛，不影响生活和工作。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0分析数据，计量资料以均数±标准差（±s），组内比较采用重复测量设计资料的方差分析，组间比较采用t检验。

2 结果

治疗组和对照组患者术后3天疼痛缓解率分别为90.0%、90.7%，P＞0.05；治疗组和对照组3个月优良率分别为94.0%、80.7%，P＜0.01；6个月优良率分别为96.7%、82.7%，P＜0.01。

3 讨论

椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症疗效确切，该技术扩展了以微创手术治疗腰椎间盘突出症的诊疗范畴。部分病人因体位受限或者术中疼痛，因此，应合理利用镇痛药物从而保证手术顺利实施。首先局麻药物的配制应采用低浓度的利多卡因注射液，或者低浓度罗哌卡因注射液，既充分镇痛，又可避免运动神经被阻断而发生神经损伤。除了必需的局麻外，术前5分钟常规行静脉点滴或者肌肉注射芬太尼针，或者术中追加运用芬太尼针可明显增加病人对疼痛的耐受性，且不增加术中神经损伤几率。此外，有部分病人术后仍诉疼痛，翻身受限，应区分其疼痛原因。绝大多数为椎管外因素，表现为腰骶部或腰臀部局限性疼痛，既可引发不典型的下肢牵涉痛，还可引发典型的下肢放射痛，行脊柱侧弯试验、胸腹垫枕试验和胫神经按压试验，三项试验阴性提示椎管外软组织损害[2]，行远红外热像检查可见病损区高温改变。行银质针导热疗法、发散式冲击波治疗、脊神经后内侧支阻滞治疗均取得满意疗效。