孙立民

随着计算机系统的应用，医院药师的工作重点从以前的划价、调配、发药中解放出来，药师有更多的精力来关注处方的用药规范性。处方点评是规范医师用药行为，保证合理用药，提高用药水平的重要手段[1～3]。药师在处方点评过程中，进一步参与到临床的诊疗实践中，在与医师的沟通中既提高了自己指导合理用药的能力，又提高了自己的沟通能力，能力的提升更有利于促进院内合理用药水平的提升。2007年卫生部修订实施了新的《处方管理办法》[4]，指出“医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超长预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预和指导”。2010年卫生部在《医院处方点评管理规范（试行）》[5]中对处方点评的程序、方法及不合理处方标准等进行了规定。2011年《医疗机构药事管理规定》[6]继续强调医疗机构应实施处方和医嘱的点评及干预。我院三级处方点评是长期工作中形成的最适合于我院实际情况的工作模式。通过这种模式，极大地提高了工作效率和质量，提高了药师的审方能力和沟通能力，促进了院内合理用药，避免了许多用药安全隐患，为患者的健康保驾护航。

1 资料与方法

1.1 资料来源

汇总2018年连续100日全部门诊处方的三级处方点评登记表，分别是干预问题登记表、隔日处方点评问题登记表、月底抽查处方点评登记表。

1.2 方法

1.2.1 处方点评方法 处方点评依据是药品说明书、《药品管理法》（2001年）、《处方管理办法》（2007年）及在药剂科备案的相关医学诊疗指南及专家共识。由于药品说明书的更新往往不及时，为更好处理超说明书用药的问题[9]，为了让超说明书用药既能保证患者用药安全，又能规避医疗机构和医务人员的执业风险，我院规定所有超说明书用药需在药剂科备案，药剂科与临床科室达成共识方可使用，所有三级处方点评过程严格按照上述标准执行。

1.2.2 点评汇总方法 三级处方点评分别由药师、主管药师、主任药师分别完成，其中一级处方点评：窗口药师收方后发药前干预完成，发现存在问题处方登记相关信息后与医师沟通并退回医师处修改，处方正确后药师发药；二级处方点评由主管药师每日在电脑点评系统中对前一日所有门急诊处方进行点评，发现问题登记相关内容；三级处方点评由主任药师月底对已经装订好的处方进行约500张的抽查，发现问题进行登记。在各级点评中发现的问题处方分别对处方编号、科别、医师姓名、点评药师姓名、处方问题详细类别及内容进行登记。为了处方点评工作的持续进行且有效调动药师点评处方的积极性，所有点评出的问题仅用于院内交流和药师点评的奖励统计，不用于院内指控。汇总三级处方点评的信息，为避免重复，通过对处方号的比对，剔除对同一处方的相同点评。

2 结果与分析

采取回顾性研究方式，对2018年连续100日全部门急诊处方的三级处方干预信息进行汇总，共计点评处方41732张，其中存在问题处方531张，处方不合格率1.27%，处方合格率98.73%。对三级点评出问题处方数进行汇总，见表1。可以看到在三级处方点评中，每一级都能发现问题处方，不同点评人员对相同样本处方的点评结果差异较大,与点评人员对点评依据的理解、掌握、执行等不同有关[10]。

表1 三级处方点评问题数量统计表

2.1 一级处方点评特点及问题

一级处方干预由药师在收处方后发药前对处方进行审核，问题汇总见表2。由于我院为专科医院，病种较单一，尚未采用快速、准确但是昂贵的处方前置审核系统[11-14]，在短的时间里最容易发现的问题就是处方医师未签字，由于我院多为孕产妇、婴幼儿、儿童患者，人群较特殊，所以药师在发药过程中的用药交代较为细致，对用法用量问题熟悉且敏感，这一级处方点评中药品用法用量问题发现最多。但是由于时间紧张，药师没有时间对存在疑点的问题查阅相关资料进行验证，往往药师之间互相咨询以确定问题或者交代病人去与处方医师核实相关问题，药师可能对用药适宜性做不出精准的判断，造成问题隐患的产生。

表2 一级处方点评（发药前干预）问题汇总表

2.2 二级处方点评特点及问题

二级处方点评由主管药师每日对前一日所有门急诊处方在点评系统中进行点评并登记，问题汇总见表3。二级点评过程中有充足的时间对处方诊断和用药进行考量，亦可在点评系统按处方的日期、时间、医师姓名、处方金额、药品名称、用法用量、疗程等进行排序点评，如新入职或新来门诊的医师往往出现适应症不适宜处方，此时对医师姓名排序对此医师所有处方进行点评往往能发现问题；按药品疗程排序，可挑出无特殊情况未按照“无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的”开具药品的问题处方；按药品名称排序后查看用法用量多能查出与众不同的用法问题，例如复方氨酚甲麻口服液一日四次给药，排序后每日2次、3次给药处方很快就被挑出；按名称排序后查看诊断可以很快找与众不同的诊断，如头孢克肟颗处方诊断上呼吸道感染、细菌感染等当发现诊断腹泻、疱疹性咽峡炎、感冒等诊断时明显是适应症不适宜或遴选药品不适宜处方。但二级点评是事后点评，对提增强药师能力，提高院内用药水平有效，但对于已经发出的处方，发现问题为时已晚。

表3 二级处方点评（发药前干预）问题汇总表

2.3 三级处方点评特点及问题

三级处方点品由主管药师月底抽查已经装订的约500张处方，问题汇总见表4。主管药师的临床经验和专业素质较之药师和主管药师有巨大提高，点评中往往能够发现从未被注意的问题。但由于主管药师没有充足的时间进行处方点评，只能在处方点评工作中起到督导检查的作用。

表4 二级处方点评（发药前干预）问题汇总表

3 讨论

目前较为先进的处方点评模式是采用计算机的事前审方系统[15]，智能审方系统通过设置可以对处方的诊断与用药的相符性、药品的用法用量和给药途径、药品的相互作用和配伍禁忌等任何进行了规定的问题进行审核，速度快定位精准，减少了药师的审核负担，可以有效地减少由于处方开具错误导致的退方退费问题，但需要医院信息系统的强大支持，对于三级以下级别医院往往难以负担。三级处方点评为处方药物在我院的合理使用起到了重要的作用。三级处方点评分别由药师、主管药师、主任药师完成。

第一级点评重在发现问题及时，虽然患者已经缴费，但药品未发出和使用，发现问题都可以避免，比如处方诊断贫血，处方药物是碳酸钙片，显然处方有错误，如不修改患者万一误服了错误的药品将产生损害，在患者未离开时解决的处方问题避免了用药隐患的产生。

第二级点评重在发现问题集中，通过对各类关键词的排序可以发现集中存在的处方问题，这些问题往往集中于某位医师或某种药品，通过对问题的汇总及时反馈临床，药师之间也进行相互交流对此问题多加关注，在一级处方审核时就能及时杜绝此问题，二级处方点评能够在处方问题发生后及时查补漏洞避免下次的发生，药师在此阶段查找问题后获得的的知识积累和素质提高较大，但事后处方点评，一是工作量巨大，二是不能达到事前干预的目的[15]。如问题较严重可能造成巨大损失。

第三级处方点评能够对处方质量进行升华，药师、主管药师和主任药师的知识积累和认识的不同往往一级二级都认为合格的处方主任药师的严格审查可能就通不过，通过主管药师的督导检查更加提高了处方质量。

三级处方点评在处方点评工作中各有利弊，功能互补，不可或缺，对提高院内用药水平，保证患者用药安全有着重要作用。