姜亚卓,程 继，梁 亮，高 杨，曹建伟，陈 娟，程永毅，孙 羿，杜双宽

陕西省人民医院泌尿外科(西安 710068)

肾盂旁囊肿在临床上属于少见病例，但往往危害严重，容易引起肾脏集合系统积水、感染以及结石形成。肾盂旁囊肿所处位置较深，且与肾盂、肾门血管及输尿管等组织紧密相邻，临床治疗较为棘手。结合开展输尿管软镜(Flexible ureteroscope，FURS)在激光碎石方面的手术经验，我院于2015年6月至2017年6月，采取软式输尿管镜术(Retrograde intrarenal surgery，RIRS)联合钬激光内切开手术治疗肾盂旁囊肿患者32例，并同期行腹腔镜肾盂旁囊肿去顶减压手术患者21例，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 激光治疗组选择肾盂旁囊肿患者32例，其中男15例，女17例；年龄35～76岁，平均年龄53岁；左侧12例，右侧19例，双侧1例；囊肿直径4～8cm，单发28例，多发4例；并发肾结石5例；伴发腰部胀痛不适19例，血尿8例，无症状体检发现者9例。对照组选择同期进行腹腔镜囊肿去顶减压的患者21例，其中男9例，女12例；年龄41～73岁，平均年龄55岁；左侧8例，右侧13例；囊肿直径5～7cm，单发19例，多发2例；并发肾结石1例；伴发腰部胀痛不适17例，血尿3例，无症状体检发现者2例。两组患者术前均经B超、静脉肾盂造影(Intravenous pyelography，IVP)、及CT平扫+增强扫描检查，确诊肾盂旁囊肿，排除恶性可能，明确囊肿的大小和位置，确定囊肿与肾脏集合系统(包括肾盂、肾盏) 等是否相通及囊肿与肾动静脉的关系。术后随访时间3～12月。

2 仪器设备 采用日本Olympus URF-P5 纤维输尿管镜及URF-V电子输尿管镜，Olympus F8/9.8输尿管硬镜，国产爱科凯能及大华80W钬激光机，230um或270um光纤，COOK F12/14 35cm或45cm输尿管软镜鞘，COOK 0.035″镍钛合金超滑导丝，Cliny 0.035″斑马导丝，COOK 6Fr 双“J”管，COOK 1.7Fr 115cm套石网篮。

3 手术方法 激光治疗组患者自尿道置入输尿管硬镜，直视下自病变侧输尿管口置入安全导丝，沿导丝置入输尿管硬镜检查并扩张输尿管；退出输尿管镜，留置斑马导丝，沿斑马导丝滑入F12/14输尿管软镜鞘(男45cm，女35cm)；退出输尿管软镜鞘内芯，自软镜鞘内置入输尿管软镜，观察肾盂及各肾盏；寻找到囊肿后，自输尿管软镜操作通道内置入230μm或270μm钬激光光纤，设定功率(常用设置1000～2000mJ 15～20Hz)后，沿隆起最明显处试行切开，逐步扩大切口，软镜进入探查，明确为囊肿后，继续扩大切口至接近与肾盂或肾盏接壤处；如合并结石者，使用激光继续击碎结石，使用/不使用套石篮取出结石；退出输尿管软镜，留置双“J”管后拔除输尿管软镜鞘，更换输尿管硬镜(或先拔除输尿管软镜鞘，留置导丝，更换输尿管硬镜后，在其监视下置入双“J”管)，确认双“J”管位置无误后拔除导丝。对照组患者采取腹腔镜或者后腹腔镜方式，切开肾脂肪囊，游离肾脏及囊肿表面，距离囊肿约0.5cm处环形切开囊壁，吸除囊液。

4 疗效评价 对两组病例的手术时间、术中估算出血量、术后住院日、复发情况以及并发症的发生情况等进行观察，以评价临床疗效。

结 果

1 两组患者手术情况比较 激光治疗组 31例患者一期完成手术，1例患者因输尿管发育不良，行双“J”管置入后1月二期完成手术；手术时间25～60 min，平均(35.47±7.34)min。冲洗液量2000～4000 ml，平均(2609.38±656.66)ml。术中出血量为10～50 ml，平均(15.94±7.98)ml，未出现严重出血病例。术后住院3～5d，平均(3.34±0.65)d；术后1周复查双肾CT见囊肿塌陷，部分囊壁与集合系统相通，无集合系统受压表现；术后1月拔除双“J”管，随访1月后囊肿相关症状均消失；随访3～12月未见复发。对照组 21例患者均一期完成手术；手术时间40～90 min，平均(62.35±15.78)min，1例患者因术后1周出现尿瘘行输尿管双“J”管置入术。术中出血量25～150 ml，平均(65.0±32.79)ml，未出现严重出血病例。术后住院5～14d，平均(5.95±2.13)d；术后总引流量120～4500ml，术后1周复查双肾CT见原囊肿处少量积液、积气，无集合系统受压表现；随访1月后囊肿相关症状均消失；随访3～12月未见复发。两组比较，激光治疗组手术时间、出血量、平均住院日均明显低于对照组(P<0.01)。

2 两组患者并发症发生率比较 激光治疗组术后1周内出现发热者5例，占15.63%，对症治疗后好转；血尿者10例，占31.25%，均呈淡红色洗肉水样，无血块，经过药物治疗后好转。术后2周至1月出现间断肉眼血尿2例，占6.25%，呈淡红色洗肉水样，无血块；术后1周至1月出现尿频、尿痛9例，占28.13%，对症治疗后好转，上述情况考虑与导管相关，拔除双“J”管后好转；黏膜擦伤5例，占15.63%，未出现输尿管或肾盂穿孔病例；未出现术后感染病例；未出现低钠血症、低钾血症等电解质紊乱，肺水肿及胸、腹腔积液等严重水中毒病例；未出现双“J”管移位病例；未出现输尿管狭窄病例及死亡病例。对照组术后1周内出现发热者9例，占42.86%，8例对症治疗后好转，1例(占3.13%)引流液转为灰黄色混浊，留取细菌培养显示粪肠球菌感染，抗感染治疗1周后好转。1例患者(占3.13%)术后1周出现尿瘘，引流量明显增多，伴有轻度肉眼血尿，输尿管置入双“J”管，1周后引流量明显减少出院。两组间比较，激光治疗组术后发热明显低于对照组(P<0.05)。激光治疗组出现黏膜擦伤、尿路刺激症状以及轻度血尿，无尿瘘形成，未发生重要并发症；对照组出现尿瘘1例，肾周感染1例。

讨 论

肾盂旁囊肿指邻近肾盂或位于肾窦内的囊肿，曾被称为肾盂旁囊肿、肾盂周围囊肿、肾窦囊肿、肾盂旁淋巴管囊肿、肾门囊肿及肾盂周围淋巴管扩张等[1]。目前临床统称为肾盂旁囊肿。肾盂旁囊肿发病率较低，在肾囊肿中肾盂旁囊肿发病率约为5%[2-3]，但其往往危害严重，容易引起肾脏集合系统积水、感染、血尿以及结石形成，同时囊肿压迫引起肾缺血，造成肾素-血管紧张素分泌增高，出现肾性高血压，需要引起泌尿外科医师高度重视。另一方面，肾盂旁囊肿所处位置较深，且与肾盂、肾门血管及输尿管等组织紧密相邻，临床治疗较为棘手。目前临床上治疗方法较多，但常采取的方法有经皮肾囊肿穿刺减压以及腹腔镜或者开放肾囊肿去顶减压等[4-5]。

经皮囊肿穿刺减压虽创伤小，但对于肾盂旁囊肿这种特殊类型疾病，囊肿深在，穿刺路径无法避开肾实质，易造成严重出血、肾破裂以及动静脉瘘可能；另一方面，囊肿与集合系统紧邻，穿刺针易误入集合系统，造成集合系统损伤，严重者可导致尿瘘形成，甚至硬化剂误入集合系统引起肾盂、肾盏严重粘连以及纤维化。腹腔镜囊肿去顶减压虽作为肾囊肿治疗的 “金标准”，在处理肾盂旁囊肿方面也具有较大的局限性及风险。囊肿位置深在，需要将整个肾脏游离，甚至游离肾门部集合系统及血管，易造成尿瘘形成(本研究中对照组出现1例尿瘘病例，占4.76%)，严重出血；囊肿外露部分少，造成术中难以辨认，术后易复发。开放手术也具有与腹腔镜手术相同的困难。寻找新的更为安全有效的治疗方法成为泌尿外科医师的关注点。

我院具有大量的软式输尿管镜激光碎石治疗上尿路结石经验，为该治疗方法提供了技术基础。肾盂旁囊肿与肾脏集合系统紧邻，选择内切开的方式治疗囊肿，使囊壁与集合系统相通，充分引流囊液，避免囊肿对集合系统的压迫，同时可处理集合系统内结石，为该治疗方法提供了理论基础。

总结本组病例，手术成功的首要保证是选择合适的病例，结合《软性输尿管镜术中国专家共识》[6]，我们认为应该设定该手术的手术适应证：①经影像学检查证实为肾盂旁囊肿；②囊肿以内生性为主；③囊肿压迫肾盂、肾盏造成积水；④合并有肾盂或肾盏结石；⑤合并有腰痛或者血尿症状。其中，第①～③条为必要条件。手术禁忌证：①合并有凝血功能障碍、肝功能异常等全身性疾病者；②身体状况差，无法耐受手术者；③合并精神、心理性疾病，无法配合手术者；④合并有脓肾以及未经有效控制的泌尿系感染者；⑤影像学上为复杂囊肿，怀疑囊肿恶变者。囊肿压迫造成积水或者伴有症状，使得手术具有必要性，同时也为术中顺利寻找到囊壁提供保障，而内生性囊肿则可以避免囊肿成为集合系统的一部分时肾盂动力降低。

术前尚需注意与其他肾脏囊性疾病相鉴别，例如局限性肾盂、肾盏积水，多囊肾以及囊性肾癌。多囊肾多有家族史，双肾多发囊肿，以肾实质内或外生性囊肿为主。IVP显示造影剂充填可以较好地区分局限性肾盂、肾盏积水。肾盂旁囊肿与囊性肾癌的鉴别中，CT平扫+增强显得尤为重要。肾盂旁囊肿在CT中可见囊肿位于肾窦或肾盂旁区域，与正常肾实质分开，可单发或多发，密度多为单纯囊样改变，边界清晰，在囊肿周围若发现由肾窦脂肪构成的更低密度晕圈是肾盂旁囊肿的特征性表现，提示为肾实质外起源[7]。囊性肾癌则可由肾癌囊变或囊肿恶变而来，多呈分叶状或类圆形密度不均匀的囊性包块，其囊壁厚薄不均，囊内常有实性成分、壁结节及分隔，增强扫描可见囊壁有轻、中度增强[8]。

我们体会：术中囊肿的定位是关键，多数囊肿在镜下表现为特殊的“淡蓝色”或者“深蓝色”以及半透明状，局限性隆起样改变，部分囊肿可导致肾盏开口受压；如镜下未发现特殊改变，则可以根据术前CT检查、重建图象以及术中超声定位协助寻找囊肿。术中保持视野清楚的同时尽量降低冲洗压力，可以降低肾盂出血以及逆行感染的风险，同时，有助于观察囊肿突入集合系统的隆起部分。手术操作中，囊肿“去顶”面积应尽可能大，尽量接近与肾盂或肾盏接壤处，以避免囊肿术后复发。手术结束时应将双“J”管上端置入囊内，避免囊壁创面在愈合的过程中重新闭合。

通过本组病例，我们可以看出：该手术完全通过人体自然通道，损伤小，术中、术后除粘膜擦伤外，未出现严重损伤并发症；手术时间明显较腹腔镜手术短，平均手术时间30 min左右；与腹腔镜手术相比，术中出血少，平均出血量大约16ml；较腹腔镜手术[9]明显缩短术后平均住院日(3.34d vs 5.95d)；且未出现后者尿瘘以及局部感染等并发症；比较软式输尿管镜激光碎石治疗上尿路结石，感染、水中毒、双“J”管移位以及输尿管狭窄等并发症的发生率较低[10]。术后随访，囊肿相关症状消失，未出现复发情况。

综上所述，软式输尿管镜联合钬激光内切开治疗肾盂旁囊肿，较传统治疗方式具有创伤小，并发症少的优势[11]。严格按照适应证选择手术患者，该术式可以成为安全、有效的微创手术方法。

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