肖水亮 徐 晶* 王德亮

1.陕西省西安高新医院(710075)；2.山东省德州市人民医院

腰-硬联合麻醉因具有良好镇痛肌松效果而广泛的用于剖宫产手术麻醉中，部分患者因交感神经被阻滞而出现低血压等不良反应，加之产妇妊娠过程中生理变化导致的心输出量降低，可能会出现胎儿供血供氧不足，从而发生新生儿不良结局[1]。甲氧明是一种高选择性 α1受体激动剂，可以改善低血压，减少胎儿缺血缺氧[2]。但其麻醉应用剂量目前报道不多，本研究探讨不同剂量甲氧明在剖宫产麻醉中的应用效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年12月-2017年12月本院行剖宫产术产妇为研究对象。纳入标准：初产、单胎，美国麻醉医师学会(ASA)评级I～II级，签署知情同意书。排除标准：合并心脑血管疾病、妊高征、糖尿病等，存在腰-硬联合麻醉禁忌证，术中应用了影响血流动力学的药物；胎儿发育异常。

1.2 麻醉方法

产妇入室后监测血压、心率(HR)、心电图、血氧饱和度(SpO2)等指标，开放静脉通路，注射乳酸钠林格液7ml/kg(10ml/kg-1.h-1)。产妇行腰-硬联合麻醉，穿刺成功后缓慢推注布比卡因与脑脊液的混合液2～2.4 ml(1.2ml脑脊液，布比卡因13.5mg)，10s内注射完毕。置入硬膜外导管，产妇平卧位，将麻醉平面控制在T6以下。将产妇随机分为4组：2mg组，术前将2mg甲氧明(广东嘉博制药有限公司生产)加入生理盐水配置成20ml混合液备用。于穿刺成功后即刻以0.1mg/min泵注；4mg组、6mg组方法同2mg组，甲氧明剂量分别为4mg、6mg，泵注速率分别为0.2、0.3mg/min：空白组泵注等量生理盐水。术中若出现收缩压(SBP)<90mmHg或下降>基础值20%，则静注苯肾上腺素40～80μg；若SBP≥140mmHg或>基础值20%，则停止泵注甲氧明。若术中心率(HR)<50次/min，则静注0.25～0.5g阿托品。

1.3 观察指标

①记录产妇入室平静时(T0)、麻醉平卧位即刻(T1)、平卧后1min(T2)、5min(T3)、胎儿娩出前1min(T4)、娩出后5min(T5)的SBP、(舒张压)DBP、HR、SpO2；②记录产妇不良反应情况；④记录胎儿娩出后1min、5min的Apgar评分[3]；④对脐动脉血进行血气分析检测。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般情况

共纳入136例，年龄(27.8±4.2)岁(22～35岁)；孕周(39.4±1.7)周(37～40周)。每组各34例，一般基线资料对比无差异(P>0.05)，见表1。

表1 各组对象基本资料对比±s)

2.2 各组不同时间点血压及心率变化

各组产妇T1、T2、T5时的SBP均较T0时降低，甲氧明不同剂量组T3时的SBP均较T2时降低(均P<0.05)；2mg组、空白组T1时的HR较T0时增高，6mg组较T0时降低(均P<0.05),4mg组较T0时比较无差异(P>0.05)。甲氧明不同剂量组T2、T3、T4、T5时的SBP均较T1提高，HR较T1降低(均P<0.05)；空白组T2、T3时的SBP和HR与T1比较无统计学差异(P>0.05)。见表2。

表2 各组产妇不同时间点血压及心率变化±s)

*与T0比较#与T2比较a与T1比较P<0.05

2.3 各组不良反应发生率比较

甲氧明不同剂量组产妇低血压发生率均低于空白组，4mg组恶心发生率低于空白组，6mg组心动过缓发生率高于空白组(均P<0.05)。见表3。

2.4 各组新生儿情况

4组新生儿出生后的1min、5min Apgar评分均>9分，组间比较无差异；脐动脉血pH及血气分析指标对比均无差异(均P>0.05)。见表4。

表3 各组不良反应发生率比较[例(%)]

*与空白组相比P<0.05

表4 各组新生儿Apgar评分及脐动脉血气分析对比±s)

3 讨论

目前剖宫产手术最常用的腰-硬联合麻醉，阻滞了较大范围的交感神经，导致血管扩张，回心血量减少，易发生低血压[4]。低血压对胎儿的健康产生影响[5]。甚至引发新生儿窒息[6]。因此，剖宫产中预防麻醉性低血压至关重要。临床往往采取体位干预、输注羟乙基淀粉、髋下垫薄枕等方法，但效果一般，仍有部分产妇术中发生低血压[7]。

甲氧明与苯肾上腺素类似，可提高冠状动脉灌注压，增强心肌血流量[8]。还可以反射性降低HR，不增加产妇的心肌耗氧量，保障血流动力学稳定[9]。有报道认为，剖宫产术中应用甲氧明可有效恢复腰麻引起的低血压，降低术中容量过负荷[10-11]。有报道称，麻醉后即刻泵注甲氧明对低血压的预防效果优于静脉给药[12]。本研究均采用麻醉成功即泵注甲氧明，结果3个浓度用药组T2、T3、T4、T5时的SBP均较T1提高，HR较T1降低，而空白组T2、T3时的SBP和HR与T1比较未见差异。说明应用甲氧明可提高产妇麻醉后的SBP，降低HR。各组产妇T1、T2、T5时SBP均较T0时降低，且4mg组变化更稳定。2mg组和空白组T1时的HR较T0时明显增高，6mg组较T0时明显降低，而4mg组较T0时未见差异，进一步说明了4mg组术中HR的变化较稳定。综合认为，麻醉成功后采取4mg甲氧明以0.2mg/min泵注，可有效预防术中低血压的发生，降低HR，产妇的血流动力学变化较其他剂量稳定。

甲氧明3个浓度用药组产妇术后低血压发生率低于空白组，4mg组恶心发生率低于空白组且不良反应发生率最低。与Afolayan JM报道一致[13]。空白组出现4例仰卧位低血压(SHS)，经及时处理均未产生不良影响。在SHS发生时应立即将子宫推向左侧，解除其对动静脉的压迫，对于巨大子宫可托起整个子宫。新生儿娩出后的Apgar评分可判断新生儿是否存在窒息[14]。而脐动脉血血气分析则可以判断新生儿是否存在酸中毒及缺氧缺血性脑病[15]。本研究甲氧明用药的各组术中保持了较高的SBP，血气分析指标受影响不大；空白组有一段时间SBP<110mmHg。但各组新生儿脐动脉血pH及血气分析指标以及Apgar评分均>9分，组间比较均未见差异。

综上所述，甲氧明应用于剖宫产术可有效预防低血压的发生，不仅保证了手术顺利进行，还维持了胎儿的酸碱平衡代谢，保证了胎儿的健康。在用法用量上建议麻醉成功后采取4mg甲氧明以0.2mg/min泵注，产妇的血流动力学变化不大，波动平稳，且术后不良反应发生率低。