肖 欢 吴义军

湖北省黄冈市中心医院(438000)

合并高危因素的人工流产手术具有较高难度及风险，若处理不当，可能造成严重并发症，甚至损害妇女生育功能[1]。根据手术对象具体情况，制定科学、合理手术方案，对提高高危因素人工流产安全性有重要意义。子宫动脉栓塞术在瘢痕妊娠人工流产中应用较广，但对合并高危因素者是否安全且改善预后尚存争议。为进一步加强高危因素人工流产手术的安全性，本研究对临床应用子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤介入效果进行观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2017年5月本院行人工流产的瘢痕妊娠妇女为研究对象。①纳入标准：年龄≥18岁；符合瘢痕妊娠诊断标准[2]且经影像学检查确诊；存在人工流产高危因素；可接受术后随访；有生育需求；对本研究知情且同意。②排除标准：肝、心、肾、肺等重要脏器严重功能不全者；合并急性炎症或传染性疾病者；凝血机制障碍者；术前有发热症状者；精神疾病患者；不明原因阴道出血者；对本研究药物有过敏史者。研究经院伦理委员会审查并批准，患者均知情同意手术。

1.2 方法

以随机数字表法分组。①观察组：应用子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤介入治疗，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，局部麻醉后，于右下肢股动脉进行穿刺，将5F动脉导管鞘置入，在导管鞘内常规放置子宫动脉导管，拔出穿刺针。分别在左、右侧髂内动脉行数字减影血管造影(DSA)，根据造影对孕囊血供情况予以了解。在DSA路途引导下，导入超滑导丝，在子宫动脉灌注甲氨蝶呤(浙江万马药业有限公司)每侧50mg，以100ml生理盐水稀释后灌注。选择明胶海绵颗粒实施子宫动脉远端栓塞，栓塞后即行造影复查，显示子宫动脉血供完全阻断，胚胎染色消失，提示栓塞成功，对穿刺点予以缝合，1～3d后于超声监测及宫腔镜指导下行清宫术。②对照组：行子宫动脉栓塞术，方法与观察组一致，不灌注甲氨蝶呤，栓塞成功后1～3d超声监测及宫腔镜指导下行清宫术。两组术后均给予抗生素预防感染，疼痛剧烈者适当给予镇痛药物。

1.3 观察指标

记录两组人工流产手术时间、术中出血量(纱布称重)、术后住院时间，出院后定期复查，记录术后血β-人绒毛膜促性腺激素(β-hCG)恢复正常时间(≤5mIU/ml)及月经复潮时间。分别于人工流产术前、术后3d抽取患者空腹静脉血4ml，离心分离血清，采用全自动化学发光免疫分析仪(美国BAYER ACS-180SE)测定血清β-hCG、孕酮(P)水平。分别于人工流产术前、术后3d行超声检查，测定子宫血流动力学指标，包括阻力指数(RI)及搏动指数(PI)。观察两组人工流产术后并发症发生情况；术后随访12个月，末次随访时行影像学检查，记录输卵管通畅、再次宫内妊娠及异位妊娠例数。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组对象一般资料

观察组39例，年龄(27.5±4.8)岁(18～39岁)，停经(35.7±4.8)d(24～42d)；孕(2.5±0.5)次(1～4次)，产(1.5±0.3)次(1～3次)；高危因素为剖宫产后1年内妊娠17例，既往妊娠有胎盘粘连8例，妊娠合并子宫肌瘤5例，有子宫穿孔史3例，年龄<20岁6例。对照组39例，年龄(27.6±4.8)岁(19～41岁)，停经(35.6±4.8)d(26～44d)；孕(2.6±0.5)次(1～5次)，产(1.5±0.2)次(1～3次)；高危因素为剖宫产后1年内妊娠18例，既往妊娠有胎盘粘连6例，妊娠合并子宫肌瘤6例，有子宫穿孔史2例，年龄<20岁7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组手术及术后情况对比

两组均成功完成手术，无大出血及子宫切除病例，观察组术中出血量较对照组少，术后住院时间、术后血β-hCG恢复正常时间及月经复潮时间均较对照组短(均P<0.05)，两组手术时间无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术及术后情况对比±s)

2.3 两组手术前后血激素水平对比

血β-hCG、P水平两组术前比较无统计学差异(P>0.05);术后均有下降，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后血激素水平对比±s)

a与本组术前对比P<0.05

2.4 两组手术前后血流动力学对比

子宫血流动力学指标RI、PI两组术前比较无统计学差异(P>0.05)；术后3d观察组较对照组小(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后子宫血流动力学指标对比±s)

a与本组术前对比P<0.05

2.5 两组手术后主诉情况对比

观察组术后主诉率低于对照组(P<0.05)，见表4。

2.6 随访情况

观察组末次随访时输卵管通畅率及再次宫内妊娠率分别为33例(84.6%)、18例(46.2%)高于对照组[25例(64.1%)、9例(23.1%)]，异位妊娠发生率(0%)低于对照组[4例(10.3%)](P<0.05)。

表4 两组术后主诉率对比[例(%)]

3 讨论

近年来高危因素人工流产发生率明显上升，对女性生殖健康带来较大危害[3]。有研究发现，有子宫穿孔、宫腔粘连、剖宫产后短期内妊娠等高危因素者人工流产并发症发生率显著高于无高危因素者[4]。瘢痕妊娠是剖宫产术后严重的远期并发症，若未及时诊治，可能导致子宫破裂、胎盘植入、大出血等危险情况[5]。瘢痕妊娠人工流产本身存在一定难度，若合并高危因素，则进一步增加手术风险。因此需选择合理方法，提高人工流产安全性。

清宫术是人工流产常用手段，但对瘢痕妊娠者单纯采用易引发大出血。子宫动脉栓塞术是预防及控制子宫出血的有效方法，还具有微创、安全等优点[6]。有报道证实，在双侧子宫动脉栓塞术后行清宫术治疗瘢痕妊娠，可降低手术难度，减少术中出血及子宫切除，效果显著[7]。但子宫动脉栓塞术虽然能阻断血运，但难使胎盘绒毛组织完全坏死，未彻底清除的胎盘组织可在血运恢复后再生，影响人工流产效果。甲氨蝶呤可使绒毛变性坏死，最终导致胚胎死亡[8]。有报道发现，通过子宫动脉内直接灌注方式介入，可使药物成分在妊娠处保持较高浓度，并直接进入胚胎内部使疗效得到明显提高[9]。较多研究表明，在子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤介入后实施清宫术，可显著提高手术成功率，降低出血风险，促进术后康复[10-11]。但该方案对高危因素人工流产者是否具有优越性，目前尚无统一观点。

本研究显示，观察组术中出血量明显少于对照组，且术后住院时间、月经复潮时间、术后血β-hCG恢复正常时间均明显比对照组短，未出现大出血及子宫切除，且术后并发症发生率较对照组低。提示子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤介入可有效提高高危因素人工流产术的安全性，并能促进术后恢复。

目前研究认为，在人工流产中，对血清β-hCG及P进行检测，可为流产效果评估提供重要指导[12-13]。本研究中，观察组术后3d血清β-hCG及P水平明显低于对照组，提示子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤介入，可使胚胎清除更为彻底。术后3d观察组RI、PI小于对照组，提示对子宫血流动力学有改善作用，可能与胚胎清除效果确切有关。本研究随访发现，观察组输卵管通畅率及再次宫内妊娠率明显高于对照组，提示宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤介入利于高危因素人工流产者的远期预后。关于栓塞剂选择，有学者认为明胶海绵具有良好组织相容性，易被机体吸收，排斥反应发生概率低，且止血效果好，可作为首选材料[14]。

综上所述，在高危人工流产中应用子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤介入，可减少术中出血量，缩短术后恢复时间，改善子宫血流动力学，降低并发症发生风险，利于远期预后，具有较好的临床价值。