续骨汤在老年人股骨颈骨折术后的临床应用

2018-03-14周海兵江开明

中国中医急症 2018年2期

周海兵江开明

（浙江省衢州市衢化医院，浙江衢州 324004）

股骨颈骨折是临床骨折类型之一，好发于老年人群，好发年龄一般在60岁以上，致病原因一般都为低能量损伤［1］。老年人股骨颈骨折占股骨颈骨折的95%以上，在单纯西医手术治疗后，骨折不愈合症状一直居高不下［2］。中医学认为，肾主骨，肾能藏精，精能生髓，髓可养骨，故其生长、发育、修复都要依赖于肾中精气的滋养，老人骨质疏松和骨折后不易愈合，皆因肾中精气亏虚所致［3］。因此，中医学认为老年人骨折的病因主要是气滞血瘀、肾精亏虚，是本虚标实证，其主要涉及肝、脾、肾等脏腑，其证以局部红肿疼痛剧烈、常伴有神色黯淡、面色苍白、倦怠懒言、纳差、舌质淡白有瘀斑或瘀点、脉细弱或迟而无力为主。笔者开展了自拟续骨汤在老年人股骨颈骨折术后临床疗效观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择所选病例符合2011年英国国家健康与临床优化研究所发布的《成人髋部骨折指南》［4］和2017年中华医学会骨科学分会骨质疏松学组发布的《骨质疏松性骨折诊疗指南》［5］对老年人股骨颈骨折的诊断。纳入标准：1）髋部疼痛且活动受限；2）有压痛和叩击痛；3）患肢畸形且大粗隆升高；4）有明确外伤史；5）年龄 60～75 岁；6）X 线检查、CT 检查、MRI检查中任意一项检查，确诊为股骨颈骨折；7）知情同意者。排除标准：1）不符合诊断标准者或符合诊断标准但属于Garden分类的Ⅲ～Ⅳ类骨折患者；2）出院后不能准确收集临床资料者；3）过敏性体质及对多种药物过敏者；4）有严重精神病史者；5）有老年痴呆病者；6）依从性差者；7）合并心、脑、肝、肾、造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病，或患有可严重增加死亡率疾病的患者；8）用药后出现严重胃部反应者。

1.2 临床资料选取本院骨伤科于2015年至2016年收治的股骨颈骨折住院患者80例，按随机数字表法将其分为治疗组与对照组各40例。其中治疗组男性19例，女性21例；年龄60～75岁；伤后就诊时间0.5～36 h；骨折类型（Garden分类）为Ⅰ类23例，Ⅱ类17例；骨折部位为左侧21例，右侧19例。对照组男性18例，女性22例；年龄60～75岁；伤后就诊时间0.5～36 h；骨折类型为Ⅰ类21例，Ⅱ类19例；骨折部位为左侧18例，右侧22例。两组病例性别、年龄、伤后就诊时间、骨折类型、骨折部位等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法两组病例均由同一组经历丰富的高年资医师操作进行手术治疗，对稳定性（Garden分类的Ⅰ～Ⅱ类）股骨颈骨折患者采用闭合复位空心钉内固定术，在C臂透视下，经导向器经皮打入第3枚导针，确认位置及角度满意后，分别做1 cm切口，用空心钻沿导针钻透骨皮质，然后拧入空心钉完成手术。对照组参照文献［4-5］，在手术后给予患者肌肉注射鲑鱼降钙素（湘北威尔曼制药股份有限公司生产，国药准字：H20052161）50 IU，术后第 1周每日 1次，第 2周隔日1次；口服钙尔奇D片［苏州立达制药有限公司生产，（95）卫药准字X-83号］，每次1片，每日1次；同时给予镇痛、抗感染、抗炎等对症治疗及常规康复训练。治疗组在对照组术后治疗的基础上加服自拟续骨汤，药物组成：骨碎补 10 g，杜仲 15 g，川续断 15 g，生地黄 10 g，当归 10 g，三七 10 g，川芎 9 g，自然铜 10 g，甘草9 g。每日1剂，水煎服200 mL，早晚各1次。两组治疗均以90 d为1个疗程，随访180 d。

1.4 观察指标详细记录和分析治疗前，治疗后15 d、30 d、90 d的临床症状；体征；空腹血清钙、磷、碱性磷酸酶；24 h尿钙、尿磷；X线检查；腰椎骨密度测试（QTC）；视觉模拟镇痛（VAS）评分检查；血、尿、便常规检查等指标的变化，对老年人股骨颈骨折术后恢复的影响。股骨颈骨折临床愈合标准［6］：局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；X线照片显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线；去除外界因素，下肢能连续徒手步行 3 min，并不少于 30 步。VAS 评分标准［7］：0分为无痛；＜3分为良好；3～4分为满意；≥5分为差；10分为剧痛。

1.5 疗效标准中医证候疗效判定标准参照文献［6］。显效：症状消失或证候积分减少≥70%。有效：症状好转或证候积分减少≥30%，且＜70%。无效：未达到以上标准者。

1.6 统计学处理应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，并对数据采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间段VAS评分比较见表1。两组患者治疗后15 d、30 d、90 d的疼痛VAS评分均明显低于治疗前（P＜0.05）；治疗组改善更明显（P＜0.05）。

表1 两组不同时间段VAS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后同时间比较，△P＜0.05。

组别治疗后30 d 治疗后90 d治疗组 2.13±0.22*△ 0.79±0.06*△对照组 3.48±0.99* 1.37±0.77*n 40 40治疗前治疗后15 d 7.91±1.58 3.23±0.41*△9.76±1.61 4.62±1.33*

2.2 两组骨折愈合情况比较见表2。治疗组的治愈率为67.50%，对照组的治愈率为52.50%，两组患者骨折治愈率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组骨折愈合情况比较（n）

2.3 两组骨折愈合时间及疼痛消失时间比较治疗组骨折愈合时间与疼痛消失时间分别为（79.00±1.69）d、（5.63±1.18） d，分别低于对照组的（88.00±1.43） d、（7.33±1.47）d。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后各时间段骨折愈合相关生化指标及BMD情况比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后90 d比较，△P＜0.05。

2.4 两组治疗前后骨折愈合相关生化指标及腰椎骨密度测试（BMD）情况比较见表3。两组患者治疗前后各时间段血液生化和尿液中所含钙、磷元素指标差异无统计学意义（P＞0.05）；而两组患者的BMD治疗后90 d的结果相较于治疗前都有明显的提高（P＜0.05），同时在治疗后90 d时治疗组相较于对照组BMD值改善更明显（P＜0.05）。

2.5 两组治疗前后中医证候疗效比较见表4。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗后中医证候疗效比较（n）

3 讨论

中医学认为影响股骨颈骨折术后骨不连的因素主要有本虚和标实两方面，其中本虚是指肾精亏虚。早在《素问·宣明五气篇》中就有记录“肾主骨”的脏象学说，认为肾中所藏之精，可生成骨髓，以滋养骨骼的生长，而老年人本身肾精亏虚严重，不能化生骨髓，骨骼无以为用，所以骨不连症状频发［7］。而标实是指瘀血闭阻，骨折会导致局部经络损伤，气血运行停滞，血液瘀阻骨折端，使骨折处不能接续，发生骨不连的症状，清·陈士铎认为“瘀不去则骨不能接”［8］。除此之外，在中医学中肾与肝和脾关系最为密切，肾与肝的关系主要是精血相互滋生；肾与脾的关系主要是先天后天相互资生；肝、脾、肾的关系主要是因为脾为气血生化之源，精血皆由水谷精微化生和充养。所以其临床主要症状有：骨折未连或骨连未坚，疼痛肿胀，腰膝酸软，神疲乏力，舌淡有瘀斑或瘀点，苔薄，脉细等。故中医学认为骨不连的治疗原则应以活血化瘀、补益肝肾、续筋接骨为主。

本研究采用笔者自拟的续骨汤（骨碎补、杜仲、续断、三七、川芎、当归、自然铜、生地黄、甘草），并观察其对老年人股骨颈骨折术后临床应用的疗效。本方以骨碎补为君药，有活血续伤、补肾强骨之效，为伤科之要药。以杜仲、续断、三七、川芎为臣药：杜仲有补肝肾、强筋骨之效；续断有补益肝肾、强筋健骨、疗伤续折之效；两药同用，都归肝、肾之经，既可辅助君药补肾健骨之效，又可柔肝舒筋、活血散瘀；三七有化瘀止血、活血定痛之效，有止血不留瘀，化瘀不伤正的特点；川芎既能活血化瘀，又能行气止痛，为血中之气药；两药同用，既可治疗跌扑损伤，又可治疗瘀血肿胀之疼痛症。以当归、自然铜、生地黄为佐药，当归有补血、活血、止痛之效，是治骨折后失血之要药；自然铜有散瘀止痛、接骨疗伤之效，不可久服（待骨折处伤口闭合且肿胀消失后，停止煎服）；生地黄有清热凉血、养阴生津之效，即可制约骨碎补、杜仲、续断等药的温热之性，使其药性温而不热，又可滋养阴津，补充肾中之精，益精填髓。以甘草为使药，有益气、止痛、泻火解毒、调和药性之效，即可调和诸药之药性，又可解除诸药之毒性。本方诸药相互配合使用，既可益气活血，治疗折伤后气滞血瘀于局部而引起的肿胀疼痛，又可补益肝肾、养血填精、强筋壮骨，从而促进骨折愈合。

现代医学认为骨折愈合是一个复杂的生理过程，涉及了多种细胞和细胞因子，其中以成骨细胞和破骨细胞最为重要［9］。除了细胞因素外，还有局部血供、感染程度、年龄等因素，其中尤以局部血液供应为最根本的影响因素［10］。临床医学认为骨折不愈合主要是因为骨折后血管阻塞、血管受压、血管痉挛、结缔组织异常增生、骨内外压变化等多种因素共同影响血液循环，使其有效灌注量不足，从而导致骨组织缺氧而出现骨不连［11］。而现代药物学研究发现：骨碎补不仅能增加骨痂厚度，还能影响骨折愈合相关细胞，同时改善局部血液循环［12］；杜仲中的有效成分具有防治骨质疏松、促进骨骼愈合、镇痛等功效［13］；川续断有抗菌消炎、促骨形成的作用［14］；三七所含有的总皂苷有抗炎等作用［15］；川芎中的挥发油可以降低咖啡因的兴奋作用达到镇静镇痛的效果［16］；当归中的多糖成分具有镇痛等作用［17］；自然铜可以使钙盐沉积，来增加骨密度，促进骨折部位愈合［18］；生地黄可通过降低血管通透性来对抗炎症［19］；甘草具有抗炎、抗病原微生物、镇咳祛痰的作用［20］。几种中药联合使用可有效地提高骨折愈合相关细胞或细胞因子的活性，改善骨折局部的血运状况，减低炎性介质的释放，调整机体的免疫系统，促进机体的消化系统的营养吸收，抵抗感染源的侵袭。根据疼痛VAS评分及疼痛消失时间、骨折愈合时间、骨折愈合相关生化指标及腰椎骨密度测试、中医证候评分等结果显示，治疗组临床症状的改善程度相较于对照组有明显的提高，表明续骨汤可有效提高老年人股骨颈骨折术后骨折愈合的时间，并能改善老年人本身存在的骨质疏松的情况。但也存在着诸如辨证不清、药量难以把握、中药的化学成分较为复杂等问题，需要广大的中医临床工作者不断完善，继承创新。

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