舒 健 董 筠 马 豆

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210029；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029）

肠易激综合征（IBS）是临床上一种以腹痛或腹部不适、排便习惯改变为主要症状，不能以器质性疾病解释的胃肠道功能性疾病，患者常伴有上消化道不适，存在全消化道的运动紊乱。IBS的胃运动功能研究是本病消化道运动异常研究的重要内容。放射性核素显像法胃动力研究显示腹泻型肠易激综合征（IBS-D）胃排空加快，便秘型IBS胃排空延迟［1］。运用实时超声成像法对IBS的近端胃运动观察，结果表明IBS患者存在近端胃功能受损，IBS-D患者的近端胃排空加快［2-3］。目前IBS的治疗仍是临床中较为棘手的问题，如何发挥中医药优势，取得更好的治疗效果一直是中医工作者的研究方向。本研究运用肠复安汤辨证治疗IBS-D，观察临床疗效；同时通过超声观察对近端胃功能的影响，探索中药的治疗机制。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准。西医诊断符合IBS-D罗马Ⅲ诊断标准［4］。中医诊断参照《肠易激综合征中医诊疗共识意见》符合肝郁脾虚证诊断标准［5］。2）纳入标准：符合上述诊断标准；经胃肠镜检查排除可致腹痛腹泻等症状的器质性疾病；无严重心脑血管疾病、肝肾功能损害等及精神病。3）排除标准：不能按时按疗程服药或同时服用其他影响试验结果药物者；合并严重心脑、肝肾疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进或减低症、结缔组织疾病者；药物过敏及智力障碍者；妊娠或哺乳期妇女。

1.2 临床资料 选取2015年5月至2017年3月江苏省中医院消化科门诊就诊的IBS患者48例，其中男性33例，女性15例，按随机数字表法分为治疗组与对照组各24例。其中治疗组脱落1例，完成观察者中男性 16 例，女性 7 例；平均年龄（45.13±15.51）岁；平均病程（3.87±3.43）年。对照组脱落2例，完成观察者中男性 16 例，女性 6 例；平均年龄（37.77±12.04）岁；平均病程（3.64±2.81）年。脱落病例不纳入统计分析。两组患者性别、年龄等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。另选取健康志愿者20名为正常组，其中男性9名，女性 11 名；平均年龄（38.85±11.62）岁，无消化不良症状，无腹痛、腹泻或便秘等不适。

1.3 治疗方法 对照组采用双歧杆菌三联活菌胶囊（上海医药有限公司信宜制药总厂，批号：S10950032），每次630 mg，每日2次（早餐、晚餐后）。治疗组在对照组基础上服用自拟肠复安汤：党参12 g，炒白术10 g，茯苓 10 g，炙甘草 3 g，防风 6 g，陈皮 6 g，黄连 2 g，煨木香8 g，炮姜4 g，炒白芍15 g，香附10 g。水煎取汁400 mL，每日1剂，分早晚2次口服，每次200 mL。治疗疗程均为6周。治疗期间注意事项：避免受凉；避免一切辛辣、刺激、生冷食物；限制饮酒，戒烟。治疗期间停服一切对胃肠动力有影响的药物。

1.4 观察指标 1）症状积分。主要症状如腹痛、腹泻、腹胀，次要症状如排便不尽感、情绪焦虑或抑郁、纳少脘痞，及舌苔、脉象等体征。参照《中药新药临床研究指导原则》［6］，制定出适合本研究的症状积分表，主要症状腹痛、腹泻、腹胀分别根据程度、频次计1、2、3分，症状积分为两项相加之和；次要症状分为轻、中、重度，分别计1、2、3分，无症状计0分。2）治疗前后超声近端胃容积值。使用超声测定治疗组和对照组治疗前后近端胃容积值，计算胃排空分数，观察其前后变化，并与正常组比较。近端胃容积具体检测方法：采用PHILIPⅣ-22型超声诊断仪，选用3.5 MHz凸阵电子探头，扇角60，最大扫描深度16 cm；受试者检查前空腹8 h以上，检查前平静休息10 min，检查时取半卧位，平静呼吸；试餐前先行B超观察胃窦收缩情况，避开消化间期移行复合波 （MMC）Ⅲ期；受试者在4 min内饮尽500 mL温水，排除胃底气体干扰（胃底气体达3级，干扰影像检查者排除出试验［7］），于饮毕后 0、30 min 各测1次近端胃容积，呼气末冻结图像。选择2个标准切面：（1）矢状面，脏器定位标志为左肾盂长轴、肝左叶、胰尾，测量矢状面面积A，描记面积范围从胃底顶端至沿胃长轴下7 cm；（2）斜冠状面，探头于矢状面顺时针旋转90°，脏器定位标志为左膈面、胃底顶端及肝实质，测量此切面内的最大直径B。近端胃容积V即为矢状面面积 A 和斜冠状面最大径线 B 的乘积：V＝A×B［7］。饮水后0 min近端胃容积记为V1，30 min近端胃容积记为 V2，计算近端胃排空分数（EF），公式为（V1～V2）/V1×100%。所有数值均取2次测量的平均值，所有超声检查都由同一名经验丰富的超声医师操作。

1.5 疗效标准 根据主要症状积分，计算出疗效指数，判断临床疗效。临床痊愈：症状总积分较治疗前减少≥95%。显效：症状总积分较治疗前≥70%，且＜95%。有效：症状总积分较治疗前≥30%，且＜70%。无效：症状总积分较治疗前减少＜30%，甚至恶化者。

1.6 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，符合正态分布者采用t检验或单因素方差分析，不符合正态分布的数据釆用非参数检验，计数资料采用检验，等级资料釆用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组症状积分比较 见表2。两组治疗后症状总积分均低于治疗前（P＜0.05）；治疗后治疗组症状改善优于对照组（P＜0.05）。两组治疗后主症症状积分均低于治疗前（P＜0.05）；治疗后治疗组的主症积分明显低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后症状总积分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后症状总积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组 别 时 间 症状总积分 主症状积分治疗组 治疗前 11.57±3.16 8.35±2.17（n＝23） 治疗后 3.00±2.39*△ 1.74±1.76*△对照组 治疗前 11.64±2.60 8.36±1.92（n＝22） 治疗后 6.41±3.78* 3.95±2.75*

2.3 两组超声近端胃容积比较 见表3。治疗组、对照组饮水后0 min近端胃容积（V1）、30 min近端胃容积（V2）与正常组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后，3组间亦无统计学差异（P＞0.05）。治疗前两组近端胃排空分数（EF）均高于正常组（P＜0.05）；治疗后治疗组、对照组EF均数降低，与治疗前相比，差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗组、对照组及正常组3组间比较，无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨 论

目前，ISB的发病机制仍不能为人们完全了解，传统认为该病与胃肠道动力、精神因素、脑肠轴等相关。近些年对于肠道微生态、免疫炎症介质反应及中枢-肠神经系统等在IBS发病作用方面的研究较热，但其发病机制复杂，涉及中枢、神经系统，其机理还需要今后更深入更系统的研究。

表3 两组治疗前后与正常组超声近端胃容积值比较（±s）

表3 两组治疗前后与正常组超声近端胃容积值比较（±s）

与正常组比较，*P＜0.05。

组 别 时 间 EF（%）治疗组 治疗前 76.41±10.75*（n＝23） 治疗后 72.15±8.42对照组 治疗前 76.39±9.86*V1（mL） V2（mL）160.88±30.67 38.45±18.93 161.83±31.27 45.32±16.12 164.92±33.35 39.05±18.29（n＝22） 治疗后 73.20±9.55 158.63±42.23 42.62±22.50正常组 n＝20 149.71±31.37 43.64±12.44 70.37±7.63

有研究表明，肠道益生菌制剂是治疗腹泻型ISB的有效药物，相比于其他药物，它具有安全性高、副作用少、易于为患者接受等优点［8］。国内一项Meta分析显示，单用益生菌与曲美布汀或匹维溴铵常规治疗的疗效相当，而益生菌制剂+曲美布汀/匹维溴铵的疗效则优于曲美布汀或匹维溴铵单用［9］。IBS患者普遍存在肠道菌群失调，肠道内环境紊乱可导致胃肠道动力和感觉异常、黏膜免疫异常和炎症反应、脑-肠轴作用紊乱等变化，从而引起或加重IBS症状。益生菌制剂（如培菲康、美常安等）具有菌群调节、改善肠黏膜屏障、调节肠道免疫及降低内脏高敏性等作用，其治疗有效性已得到广泛认可。

中医在治疗ISB方面有着天然的优势和可靠的疗效。早在先秦、两汉时期，《难经·五十七难》就有“泄凡有五，其名不同：有胃泄、有脾泄、有大肠泄、有小肠泄、有大瘕泄”以区分各种泄泻。元代朱丹溪创痛泻要方，治疗肝郁乘脾之泄泻腹痛，疗效卓著，为后世延用。泄泻理论不断发展，至明清，张景岳指出“泄泻之本，无不由于脾胃”，强调脾胃为治疗关键。《医方考》明言“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”。本病病机为肝气郁结，失于疏泄，气机失畅，乘脾犯胃，脾胃虚损，升降失调，清浊并下，故作痛泻。IBS证候的现代文献统计也提示肝脾不和证最多见［10］。本文通信作者董筠主任医师认为，本病以脾虚肝郁为本，又常遇饮食、气候感触实邪，兼夹寒湿、湿热，故拟肠复安汤临证加减治疗本病。方中党参、白术、茯苓、甘草为四君子汤，参、术健脾益气力强，配茯苓渗湿健脾运，甘草补益和中，能复脾胃升清降浊之用；陈皮、白芍、防风取痛泻药方泻肝实脾、扶土抑木之意，陈皮理气燥湿，白芍缓急柔肝，伍以防风升清止泻、敛散相因，更配香附疏理肝气而止痛；黄连、木香即香连丸，清肠化湿以除实邪；“太阴湿土得阳始运”，又少佐炮姜固护脾阳。全方虚补实泻、散收同用、寒热并调，共奏健脾疏肝，止泻安肠之效。本研究证实，肠复安联合培菲康治疗IBS-D，与单用培菲康比较，能够显著减轻患者症状，提高临床综合疗效，说明中药在治疗肠易激综合征方面有确切临床疗效。联合用药治疗能够发挥中药治疗优势，与益生菌协同作用，有效促进IBS的临床缓解。

ISB是一种涉及全消化道的功能性疾病，常伴随上消化道功能紊乱，易合并功能性消化不良（FD）、胃食管反流病（GERD）形成重叠症［11］。胃动力研究显示IBS-D 胃排空加快，IBS-C 胃排空延迟［1，12-14］。 超声可以很好地观察胃的液体容纳、排空功能，能够取得与放射性核素显像较为一致的结果，是一种低成本、无辐射的检查方法［15］。国内一些研究通过此方法观察到IBS患者近端胃容积小于正常人。也有部分研究未能得出与上述一致性结论，或是未能证实IBS胃动力存在异常［16-17］。这也反映出IBS存在个体差异性，不同于功能性消化不良，其胃动力异常的形式与IBS分型之间关系仍不能完全确定，与上消化道症状相关性亦不能肯定［18］。近端胃的收缩是液体排空的主要动力，通过近端胃液体容积计算的排空分数能更准确地反映近端胃动力，减少BMI、个体差异等影响。本试验中，IBS-D患者半小时的排空分数高于正常人，近端胃液体排空指数的增高，提示IBS-D近端胃动力增强。IBS-D患者的中枢-肠神经系统紊乱、内脏高敏感导致近端胃容受性受损，胃底张力增加，蠕动亢进，都可能使近端胃排空加快。食物进入胃后更快排出进入十二指肠，可能是引起腹泻的原因之一。IBS-D的发病机制复杂，近端胃动力异常只是其一方面表现，具体发生机制及与腹泻之间的关系仍有待进一步证实。本研究中两组治疗后胃排空分数虽与治疗前无统计学差异（治疗组P=0.054，接近统计学差异），但其平均值较前降低，与正常组比较无统计学差异，这说明治疗后近端胃功能存在一定程度改善。治疗组治疗前后差异接近统计学意义，考虑目前样本量较小，将来扩大样本量研究也许能得到可信差异。

本研究显示，中药能够明显改善ISB临床症状，较单用培菲康更优，但对超声下胃排空功能的调节未能得到证实，中药的作用机制仍有待进一步研究。

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