甘建平 李延萍 吴 斌

（重庆市中医院，重庆 400021）

痛风性关节炎是一种以血尿酸升高的复发性、难治性的代谢性风湿病［1］，急性发作期以关节局部的红、肿、热、痛为突出表现。中医药对本病疗效肯定［2］，但由于缺少评价标准，难于量化，故笔者对其辨证因子的量化研究报告如下。

1 痛风辨证因子分级量化的现状

痛风性关节炎的中医诊断多参照 《中医病证诊断疗效标准》［3］和《22 个专业 95 个病种中医诊疗方案》［4］，辨证主要分为湿热蕴结证、脾虚湿阻证、痰瘀痹阻证、肝肾阴虚证4个证型。目前多数医家认为湿热蕴结证为痛风急性期的主要证型，缓解期以脾虚湿阻证、痰瘀痹阻证为主，恢复期多辨证为肝肾阴虚证［5-6］。临床上常常采用《中药新药临床研究指导原则》［7］及《中医病证诊断疗效标准》［3］中的关节疼痛、关节肿胀、活动受限及其他全身症状进行分级，然而缺少证候的轻重和疗效的评价指标。鉴于此众多痛风的临床观察自拟了证候及疗效评价标准，由于评价标准不同，各研究间的结论可比性较小［8-10］。现代医学根据痛风临床表现及理化检查等，多以血尿酸［11-12］、痛风石［13］、关节肿胀疼痛、发作频率等［1，14-15］进行疗效评估，亦无明确的评价体系。因此有必要开展痛风中医辨证因子分级量化研究，以利于对痛风中医证候轻重及疗效进行评估。

2 辨证因子的筛选

辨证因子主要参考 《中医病证诊断疗效标准》［3］《中医内科学》［16］《中医临床诊疗术语证候部分》［17］《22个专业95个病种中医诊疗方案》［4］中痛风及相关病证，筛选出最能反映痛风的22个中医辨证因子，并根据疾病特征和临床表现确定主症及各证候的辨证因子，其中关节的红肿热痛、压痛和功能受限为主症辨证因子，其余16个为次症辨证因子。

3 辨证因子的分级量化

目前国内中医分级量化标准通用为3级标准，即为轻、中、重3级［18］。症状分级量化方法主要参照我国卫生部1995年颁发的《中药新药临床研究指导原则》［7］，综合李炜弘、由松等［8，19］学者提出的辨证量化基本方法，制定了痛风中医辨证因子量化表，并将主症按照轻、中、重 3级评为 2、4、6分，次症按照轻、中、重 3级评为1、2、3分，以突出主症、次症不同权重。以下为具体量化细则。

3.1 辨证因子分级量化的拟定原则 临床上常将疾病症状或体征的性质特征、程度轻重及病变范围等作为分级量化标准［20］，本文主要从以下4个方面进行量化。1）尽量采用量化指标。对有具体的数值的辨证因子可以划分等级。如便秘，大便软硬适中（评0分）；大便偏硬，2 d 1行为轻度（评1分）；大便干结不畅，3～4 d 1行为中度 （评2分）；腹胀大便硬结，4 d以上1行为重度（评3分）。2）以缓解方式为分级标准。如口渴，口不渴者（评0分）；口渴不需要饮水（评1分）；口渴需要饮水（评2分）；口渴难忍，频频饮水（评3分）。3）根据病变范围大小作为分级准。如肿胀关节处尚未超过关节附近骨突出部为轻度；肿胀关节处已与骨突出部相平为中度；关节高度肿胀，肿胀处已高于附近的骨突出部为重度。4）对于无法用单一特征量化的辨证因子，则需综合量化分级。如脘腹胀满，以略有胀满感，无打呃矢气，不需揉按为轻；有胀满感，可以忍受，打呃矢气，揉按可减为中；经常胀满，难以忍受，打呃矢气揉，按不减为重。具体量化细则，见表1。

3.2 辨证因子分级量化的细则说明 痛风急性发作时以关节局部的红肿热痛为突出表现，故以关节发红、肿胀、发热、疼痛、压痛、功能受限6个因子为主症，神疲乏力、食少纳呆、口渴、五心烦热等16个因子为次症。其中口渴、口苦口臭、食少纳呆、心烦不安、溲赤、便秘为湿热的表现，即将序号7～12、21、22纳入湿热蕴结证的辨证因子（舌象为观察湿热的重要体征，故将其纳入湿热蕴结证的辨证因子）；神疲乏力、食少纳呆、脘腹胀满为脾虚湿阻的表现，故将序号13、14纳入脾虚湿阻证的辨证因子；块瘰硬结、关节变形为痰瘀痹阻的表现，故将序号15、16纳入痰瘀痹阻证的辨证因子；腰膝酸软、五心烦热、夜尿频、盗汗为肝肾阴虚的表现，故将序号17～20纳入肝肾阴虚证的辨证因子。

表1 痛风辨证因子分级量化评分细则

4 小 结

痛风中医临床研究结论的重复性有待提高，很大程度上是由于中医证候诊断、疗效评价缺乏规范的标准［8］。本文对痛风中医辨证因子的筛选及量化细则作了初步研究，制拟了痛风的中医辨证因子分级量化表，并将其运用至临床实践，具有可行性、实用性，但量表中的辨证因子及量化细则仍需进一步验证其效度和信度。

［1］Xie Z，Wu H，Jing X，et al.Hypouricemic and arthritis relapsereducing effects of compound tufuling oral-liquid in intercritical and chronic gout：A double-blind，placebocontrolled，multicenter randomized trial［J］.Clinical Trial/Experimental Study，2017，96（11）：e6315.

［2］甘建平，朱丰林，李延萍，等.清热利湿法治疗急性痛风性关节炎临床疗效的Meta分析［J］.风湿病与关节炎，2016，9（5）：28-33.

［3］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.北京：中国医药科技出版社，2012：50-51.

［4］国家中医药管理局.22个专业95个病种中医诊疗方案［M］.北京：中国中医药出版社，2010：238-270.

［5］王义军.痛风性关节炎的辨证论治［J］.中医药导报，2015，21（3）：89-90.

［6］刘湘玲，韩德军，杨锡燕.当代名老中医治疗急性痛风性关节炎经验用药规律［J］.中国实验方剂学杂志，2017，23（2）：187-192.

［7］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，1995：180.

［8］李炜弘，严石林，高泓，等.81项辨证因子归纳及其在糖尿病辨证中的应用［J］.中国中医药信息杂志，2006，13（11）：89-91.

［9］宋敬锋，刘昊，张岩，等.祛风通络利湿中药治疗湿热痹阻证痛风性关节炎疗效及对 MMP-3、COX-2的影响［J］.现代中西医结合杂志，2017，26（16）：1741-1744.

［10］肖伟，毛辉辉，张先进，等.新癀片外敷联合西药治疗痛风性关节炎的临床疗效观察［J］.时珍国医国药，2017，5（28）：1155-1156.

［11］Xu S，Liu X，Ming J，et al.A phase 3，multicenter，randomized，allopurinol-controlled study assessing the safety and efficacy of oral febuxostat in Chinese gout patients with hyperuricemia［J］.International Journal of Rheumatic Diseases，2015，18：669-678.

［12］Yu KH，Lai JH，Hsu PN，et al.Safety and efficacy of oral febuxostat for treatment of HLA-B*5801-negative gout：a randomized，open-label，multicentre， allopurinol-controlled study［J］.Scand J Rheumatol，2016，45（4）：304-311.

［13］Huang X，Du H，Gu J，et al.An allopurinol-controlled，multicenter，randomized， doubleblind，parallel between-group，comparative study of febuxostat in Chinese patients with gout and hyperuricemia［J］.International Journal of Rheumatic Diseases，2014，17：679-686.

［14］Wang Y，Wang L，Li E，et al.Chuanhu anti-gout mixture versus colchicine for acute gouty arthritis：a randomized，doubleblind，double-dummy，non-inferiority trial［J］.Int J Med Sci，2014，11（9）：880-885.

［15］Jeffrey P，Alexandra S，Steinberg，et al.A randomized，Double-blind，active-and placebo-controlled efficacy and safety study of arhalofenate for reducing flare in patients with gout［J］.Arthritis Rheumatol，2016，68（8）：2027-2034.

［16］张伯礼，薛博瑜.中医内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：334-340.

［17］国家中医药管理局.中医临床诊疗术语：证候部分［M］.北京：中国标准出版社，1997：8.

［18］徐迪华，徐剑秋.中医量化诊断［M］.南京：江苏科学技术出版社，1997：51.

［19］由松.中医症状及证候的量化方法探讨［J］.北京中医药大学学报，2002，25（2）：13-15.

［20］严石林，张连文，王米渠，等.肾虚证辨证因子等级评判操作标准的研究［J］.成都中医药大学学报，2001，24（1）：56-59.