王 雷 付晓芳 李无阴 王孝辉

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000；2.河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院，河南 洛阳471002）

类风湿关节炎（RA）是一种以关节病变为主的全身性自身免疫性疾病［1］。目前临床联合应用抗风湿药、非甾体抗炎药、激素及免疫抑制剂等治疗方法，虽然可有效缓解RA临床症状及减缓病情进展，但此类药物所带来的各种毒副作用也是不容忽视的［2-3］。中医药因其副作用小、疗效显著等优点，在RA的治疗中越来越受到临床重视［4］。笔者运用平乐郭氏正骨祖传验方历节清饮联合甲氨蝶呤、来氟米特等治疗RA（湿热痹阻证），疗效显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准符合1987年美国风湿病协会制订的RA诊断标准［5］。中医诊断标准符合《中药新药临床研究指导原则（试行）》中RA湿热痹阻证的诊断标准［6］。纳入标准：符合RA的中西医诊断标准；年龄25～65岁；患者知情同意，签署知情同意书。排除标准：RA晚期关节变形、生活不能自理者；妊娠或哺乳期妇女；合并其他风湿免疫疾病及严重心脑血管、肝肾、消化系统等疾病者；对治疗药物过敏者；精神障碍不能配合研究者。

1.2 临床资料 收集2016年2月至2017年4月间在洛阳正骨医院门诊治疗且中医辨证为湿热痹阻证的RA患者64例，按随机数字表法分为观察组与对照组各32例。观察组中男性11例，女性21例；平均年龄（44.66±11.98）岁；平均病程（4.31±1.18）年。 对照组中男性 9例，女性 23例；平均年龄（46.97±9.90）岁；平均病程（4.56±1.08）年。两组患者临床资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组患者给予甲氨蝶呤片 （规格2.5 mg/片，上海信谊药厂有限公司）口服，每次5～10 mg，每周 1～2 次；来氟米特片（规格 10 mg/片，苏州长征-欣凯制药有限公司）口服，每次20 mg，每日1次；必要时予以非甾体抗炎药缓解疼痛，症状缓解后逐渐停药。观察组在对照组基础上予以历节清饮：忍冬藤60 g，青风藤 30 g，栀子 12 g，桑枝 30 g，蚕沙 30 g，土茯苓 30 g，萆薢 30 g，防己 15 g，丹参 30 g，香附 20 g，生地黄20 g，石斛20 g，知母20 g，黄芪 30 g。中药均由河南省洛阳正骨医院药房提供。上药水煎2次后混匀，分早晚2次口服，每日1剂。两组服药时间均为12周。

1.4 观察指标 观测并记录两组患者治疗前后的关节压痛数、关节疼痛评分、关节肿胀数、晨僵持续时间、双手握力、20 m步行时间等临床指标，关节疼痛采用视觉模拟量表（VAS）评分。检查并记录两组患者治疗前后的血沉（ESR）、类风湿因子（RF）、C 反应蛋白（CRP）等实验室指标。安全性指标：治疗期间每隔4周复查血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能等安全性指标。

1.5 疗效标准 参照 《中药新药临床研究指导原则（试行）》中疾病疗效判定标准［6］。显效：主要临床症状指标改善率≥75%，实验室指标正常或接近正常或明显改善。进步：主要临床症状指标改善率≥50%，＜75%，实验室指标有改善。有效：临床症状指标改善率≥30%，＜50%，实验室指标有或无改善。无效：临床症状指标改善率＜30%，实验室指标无改善。整体改善率为关节压痛数、关节疼痛评分、关节肿胀数、晨僵持续时间、双手握力等5项指标的改善率 ［（治疗前值-治疗后值）/治疗前值×100%］的平均值。有效率＝（显效+进步+有效）病例数/总病例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后临床指标比较 见表1。两组治疗后关节肿胀数、关节压痛数、晨僵持续时间、VAS评分、双手握力及20 m步行时间等，与本组治疗前比较均显著改善（P＜0.05），而观察组改善程度均优于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后临床指标比较（±s）

表1 两组治疗前后临床指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组 别 时 间 关节肿胀数（n）关节压痛数（n）VAS评分（分）晨僵时间（min）双手握力（mmHg）20 m步行时间（s）观察组 治疗前（n＝32） 治疗后对照组 治疗前7.53±2.11 10.84±2.70 7.28±1.30 1.50±0.67*△ 2.03±0.69*△ 2.19±0.97*△7.72±2.54 11.53±2.88 6.91±1.51 99.16±24.76 26.81±11.99*△106.13±44.40 69.06±12.25 22.41±3.45 101.31±16.54*△ 11.56±3.46*△70.50±12.62 20.94±5.46（n＝32） 治疗后3.47±1.29* 4.16±1.05* 3.94±1.44*49.31±19.11*89.81±17.81*15.78±5.20*

2.2 两组治疗前后实验室指标比较 见表2。两组治疗后 RF、ESR、CRP 均显著降低（P＜0.05），而观察组降低程度大于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

表2 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

组 别 时 间 CRP（mg/L）RF（IU/mL） ESR（mm/h）观察组 治疗前 27.28±7.01（n＝32） 治疗后 10.40±5.56*△对照组 治疗前 26.13±6.07 251.84±140.34 62.06±11.50 93.28±40.28*△ 19.19±7.18*△242.13±113.77 59.06±14.45（n＝32） 治疗后 16.41±5.89*118.63±53.37* 31.69±9.13*

2.3 两组临床疗效比较 见表3。观察组治疗总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

2.4 不良反应 治疗期间观察组有2例患者出现服药后偶有恶心、干呕、食欲差等胃肠道症状，可自行缓解，未予特殊处理。对照组有4例患者出现胃肠道不良反应，有3例患者复查肝功能转氨酶升高，予以护胃、护肝等药物对症处理后好转或恢复正常，均未退出治疗。

表3 两组临床疗效比较（n）

3 讨 论

我国RA发病率约为0.3%～0.4%，女性是男性的3～4 倍［7］，其特点为外周关节慢性、对称性、多关节的滑膜炎症，后期可累及关节软骨、骨、韧带、肌键等组织，最终导致关节畸形和功能丧失，严重影响患者生存质量［8-9］。目前临床常联用非甾体抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素和植物药等，可有效缓解RA患者关节肿胀、疼痛等不适，也可明显控制病情的进展［10］。其中，甲氨蝶呤联合来氟米特是临床公认的治疗RA的最有效方案之一［11］。但是，此类药物尚不能达到根治RA的作用，且长期用药所带来的毒副作用使其在临床应用中受到一定限制［12-14］。

中医药因具有疗效突出、副作用小等优点，其联合西药在RA的治疗中越来越受到临床重视。RA属于中医学“痹证”范畴，中医学认为肝肾亏虚、气血虚弱，筋脉关节失于濡养，加之感受风寒湿热之邪，阻滞于筋脉关节等都可导致RA的发生［15］。历节清饮是平乐郭氏正骨祖传验方，具有清热解毒、祛风除湿、益气养阴、活血通络等作用，对于RA（湿热痹阻证）疗效显著。方中栀子性苦寒，忍冬藤性寒，两者合用可清热利湿、疏风通络，尤适于风湿热痹，关节红肿疼痛，屈伸不利者。青风藤祛风湿、通经络，《本草纲目》载“治风湿流注，历节鹤膝”，现代药理表明其所含青藤碱对特异性免疫、非特异性免疫及细胞免疫均有抑制作用［16-17］；配合土茯苓、萆薢、桑枝、蚕沙、防己等祛风除湿药，全方祛风除湿之力更强。生地黄、石斛、知母三药都有滋阴清热之用，配合黄芪补气健脾、香附理气调中、丹参活血祛瘀，既可以使气血通畅，又可避免诸多苦燥之药耗气伤津。全方共用可达清热解毒、祛风除湿、益气养阴、活血通络之功。本研究表明，观察组加服历节清饮的患者关节肿胀、压痛、晨僵、VAS评分、双手握力等临床症状以及RF、ESR、CRP等炎症指标较本组治疗前及对照组同期明显改善，说明历节清饮可有效缓解RA患者临床症状、抑制炎症反应，有助于减缓病情进展，治疗效果优于单纯的西医药治疗。

综上所述，历节清饮联合甲氨蝶呤、来氟米特等可明显改善RA患者关节肿胀、疼痛、晨僵等临床症状，也可有效降低此类患者炎症反应、减缓病情进展，且不良反应少，值得临床进一步研究。

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