王振华 杜思能△ 冉金伟 刘绍凡

（1.重庆市垫江县中医院，重庆 408300；2.重庆市中医院，重庆 404100）

腰椎退行性骨关节炎病是一种由腰椎关节发生退行性变化引起的骨科疾病，多发于中老年人，过度负重、急性创伤等因素可诱使其急性发作，导致患者腰部强烈疼痛或畸形，严重影响患者身体健康，降低生活质量［1］。目前，西医治疗本病以消炎、止痛为主，以减轻患者临床症状，其中臭氧注射治疗能在一定程度上消除病变部位无菌性炎症，促进关节软骨损伤修复，从而减轻患者疼痛，效果肯定［2］。研究显示［3］，中医药在此类疾病的治疗上积累了丰富的经验，可有效调节患者免疫平衡，改善局部血液循环，促进腰椎功能恢复，在临床上应用广泛。基于此，本研究用扶元通痹汤配合臭氧注射治疗急性腰椎退行性骨关节炎病，以期为此类患者的临床治疗提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准符合《骨关节炎的诊断与治疗》中腰椎退行性骨关节炎病诊断标准［4］。中医诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》［5］，拟定肝肾不足、寒湿痹阻证诊断标准。纳入标准：符合西医、中医诊断标准；有慢性腰部疼痛史；经X线片确诊为急性发作；年龄40～75岁；自愿签署知情同意书者。排除标准：严重先天性腰椎管发育不良、骨髓炎、骨关节结核、老年性骨质疏松及其他骨破坏性疾病者；疑有或确诊为软组织、骨关节或椎管内肿瘤者；有显著腰部外伤病史者；合并有严重心、肺、肝、肾、造血及内分泌系统疾病或其他慢性病者；对本研究所用药物有过敏史者；妊娠或哺乳期女性；依从性差或有精神障碍无法配合治疗者。

1.2 临床资料 选择2015年10月至2016年9月本院接收的急性腰椎退行性骨关节炎病患者106例为研究对象，按照随机数字表法分为对照组与研究组各53例。对照组男性31例，女性22例；年龄43～74岁，平均（51.49±6.85）岁；慢性腰部疼痛病程 3～12 年，平均（6.87±1.26）年；急性发作 2～15 d，平均（5.27±1.34） d。研究组男性 29例，女性 24例；年龄41～72岁，平均（50.17±6.73）岁；慢性腰部疼痛病程3～10年，平均（6.79±1.18）年；急性发作 2～13 d，平均（5.35±1.26） d。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均给予基础治疗［6］，口服双氯芬酸钠肠溶缓释胶囊 （海南普利制药股份有限公司，规格：0.1 g/粒），每次1粒，每日1次。对照组给予臭氧注射治疗。取患者俯卧位，腹下垫高，根据X线片确定病变部位，在其旁约1.5 cm标记穿刺点；常规消毒铺巾，局部麻醉后，穿刺进针1～2 cm，经C形臂X线机确认病变节点，刺入关节囊后缓慢注入10 mL 30 μg/mL臭氧，退出关节囊后再注射3 mL；拔出穿刺针，局部按压1 min，封闭针眼。每周1次，持续治疗2周。研究组在对照组基础上联合扶元通痹汤：杜仲15 g，桑寄生15 g，川续断 12 g，独活 12 g，巴戟天 15 g，淫羊藿 12 g，牛膝 15 g，丹参 12 g，熟地黄 12 g，骨碎补 20 g，白花蛇6 g，制川乌6 g。每日1剂。加水煎至300 mL，分早晚2次温服，持续治疗2周。

1.4 评价指标 1）中医证候积分。治疗前、治疗1周、2周对两组进行中医证候评分，其中主症按照无0分、轻2分、中4分、重6分计分，次症按照无0分、轻1分、中2分、重3分计分，积分越高表示病情越重。2）视觉模拟（VAS）评分［7］、Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分［8］。治疗前、治疗1周、2周统计两组VAS评分、ODI。其中VAS评分总分0～10分，得分越高疼痛越剧烈，ODI评分总分0～50分，得分越高表示功能障碍越严重。3）血清细胞因子水平。治疗前、治疗1周、2周，空腹抽取患者肘部静脉血5 mL，离心分离血清，用酶联免疫分析法检测白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、基质金属蛋白酶-3（MMP-3）、骨形态发生蛋白（BMP-7）水平，具体操作参考试剂盒（上海酶联生物科技有限公司）说明书。4）复发率。两组治疗后均随访观察1年，统计复发例数，计算复发率。

1.5 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则》［5］，评定治疗2周后两组临床疗效。痊愈：临床症状消失或基本消失，中医证候积分减少≥95%，X线片显示正常。显效：临床症状明显改善，中医证候积分减少≥70%，X线片显示明显好转。有效：临床症状有所好转，中医证候积分减少≥30%，X线片显示有好转。无效：临床症状无明显变化甚至加重，中医证候积分减少＜30%，X线片无改变。总有效=痊愈+显效+有效。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t值检验；计数资料用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候积分比较 见表1。治疗1周、2周后，两组中医证候积分均逐渐降低（P＜0.05），且研究组显著低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与本组治疗1周比较，#P＜0.05；与对照组同时间比较，△P＜0.05。下同。

组 别 治疗1周 治疗2周研究组 18.41±2.32*△ 13.37±1.64*#△对照组 20.36±2.57* 16.45±2.15*#n 治疗前53 29.06±3.29 53 28.74±3.21

2.2 两组治疗前后VAS评分、ODI评分比较 见表2。治疗前，两组VAS评分、ODI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗 1周、2周后，两组 VAS评分、ODI评分逐渐降低（P＜0.05），且研究组显著低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后VAS评分、ODI评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后VAS评分、ODI评分比较（分，±s）

研究组 治疗前 7.18±1.71 34.12±5.31（n＝53） 治疗 1 周 4.72±1.02*△ 28.51±4.37*△治疗 2周 3.23±0.81*#△ 21.66±3.86*#△对照组 治疗前 7.14±1.67 34.57±5.28（n＝53） 治疗 1周 5.69±1.18* 31.68±4.77*治疗 2 周 4.46±0.92*# 29.39±4.43*#

2.3 两组治疗前后血清细胞因子水平比较 见表3。治疗前， 两组血清 IL-6、TNF-α、MMP-3、BMP-7 水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1周、2周后，两组血清 IL-6、TNF-α、MMP-3、BMP-7 水平均逐渐降低（P＜0.05），且研究组显著低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后血清细胞因子水平比较（±s）

表3 两组治疗前后血清细胞因子水平比较（±s）

IL-6（pg/mL） TNF-α（pg/mL） MMP-3（μg/mL） BMP-7（pg/mL）36.78±4.60 1.46±0.25 136.73±26.73 15.38±2.64 29.73±4.21*△ 0.91±0.18*△ 110.32±21.64*△ 11.24±2.17*△治疗 2周 23.63±3.82*#△ 0.58±0.09*#△ 93.87±15.81*#△ 9.51±2.07*#△对照组 治疗前 36.47±4.53 1.43±0.24 137.65±27.41 15.46±2.67（n＝53）治疗 1周 32.84±4.35* 1.15±0.21* 125.36±23.22* 13.48±2.38*治疗 2周 29.54±4.18*# 0.87±0.14*# 114.54±18.49*# 11.84±2.23*#组 别 时间研究组 治疗前（n＝53）治疗 1周

2.4 两组临床疗效比较 见表4。治疗2周后，研究组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表4 两组临床疗效比较（n）

2.5 两组复发率比较 随访1年，研究组复发7例（13.73%），显著低于对照组的 18例（42.80%）（P＜0.05）。

3 讨 论

腰椎退行性骨关节炎病病因复杂，一般认为，体质量、日常活动使腰脊部位承受一定压力，并随时间累积，造成腰椎实质性改变，故而发病，同时也会受椎间盘退化、骨刺形成、不良生活习惯等因素影响［9］。研究表明［10-11］，腰椎退行性骨关节炎病属于无菌性炎症反应，以关节软骨退变、软骨基质降解为主要特征，可引起患者体内多种细胞因子表达异常。其中IL-6由单核巨噬细胞产生，可激活滑膜内B淋巴细胞和T淋巴细胞，引起自身免疫应答，产生炎性反应，影响软骨细胞的正常增殖［12］。TNF-α是一种重要的炎性介质，可刺激滑膜产生前列腺素E，诱导软骨细胞发生过氧化反应，破坏软骨组织和骨结构，同时还可诱导基质金属蛋白酶（MMPs）产生，抑制软骨基质的合成，从而加重病情［13］。MMP-3是MMPs家族重要成员，属于肽链内切酶，可降解细胞外蛋白多糖、Ⅳ型胶原等多种基质蛋白，在骨关节炎患者关节囊滑液、血清中表达显著升高，并与病情严重程度呈正相关［14］。BMP-7是一种具有诱导活性的成骨因子，表达于软骨膜、鼓膜中，可促进蛋白多糖、胶原合成，刺激软骨生成，抑制其分解代谢，在维持关节软骨形成和软骨损伤后修复中发挥重要作用［15］。研究显示［16］，臭氧注射治疗可刺激抑炎因子释放，抑制炎性介质或缓激肽的释放，诱导关节内抗氧化酶表达，从而发挥抗炎作用，同时还能改变关节内环境，促进软骨的修复再生，改善关节功能。

中医学中，急性腰椎退行性骨关节炎病属“骨痹”范畴。如《素问·六元正纪大论》言“感于寒，则病人关节禁锢，腰椎痛，寒湿堆于气交而为疾也”，又如《素问·气交变大论》记载“岁火不及，寒乃大行，腰背相引而痛，甚则屈不能伸，髋髀如别”，提示本病与外感寒湿之邪有关；《素问·脉要精微论》曰“腰者肾之府”，《素问·痿论》曰“肝主之筋膜”，肝肾不足则腰椎、筋脉失其濡养，出现疼痛、筋挛等症［17］。有学者认为，随着年龄的增长，肝肾渐虚，导致精血亏损，筋骨失养，又受外邪侵袭，日久则痹阻筋骨，不通则痛，故而发病，因此治疗上应遵循补益肝肾、祛风散寒、活血化瘀的原则［18］。本研究所用的扶元通痹汤由多种中药成分组成，可发挥温肾补肝、益气活血的作用。其中杜仲可补肝益肾，强筋壮骨；桑寄生祛风除湿，益肾强筋；川续断补肾强骨，通调血脉；独活可祛风燥湿，通痹止痛；巴戟天强壮筋骨，温肾益精；淫羊藿补肾壮阳，强筋益气；牛膝活血通经，补肝强筋；丹参活血祛瘀，通经止痛；熟地黄补血养阴，填精益髓；骨碎补续伤止痛，补肾益气；白花蛇除湿定惊，通透筋骨；制川乌止痛温经，除湿通痹。现代药理研究表明，杜仲中含有多糖、黄酮、苯丙素、木质素等有效成分，可清除因炎症反应产生的过量自由基，减轻氧化损伤，还能诱导成骨细胞的分化，促进骨髓基质细胞、成脂细胞的增殖，调节骨代谢，促进腰椎功能修复［19］；川续断中的皂苷可通过抑制TNF-α、IL-6等多种炎性介质的释放，减轻炎症反应，还可增强γ-氨基丁酸受体、肾上腺素受体、5-羟色胺受体的表达或功能，发挥镇痛作用［20］；丹参中的多酚酸盐可扩张血管，改善局部血液循环，促进病变部位损伤修复［21］。

本研究结果显示，治疗1周、2周后研究组中医证候积分、VAS评分、ODI评分均显著低于对照组，治疗2周后总有效率显著高于对照组，提示扶元通痹汤配合臭氧注射治疗可减轻患者临床症状，改善腰椎功能，提高治疗效果。治疗1周、2周后研究组血清IL-6、TNF-α、MMP-3、BMP-7水平均显著低于对照组，提示二者联合应用可有效改善患者血清相关细胞因子水平，减轻炎症反应，促进损伤关节修复。研究组1年内复发率显著低于对照组，提示二者联合可降低复发率，可能与调节患者体质有关。

综上所述，采用扶元通痹汤配合臭氧注射治疗能有效缓解患者临床症状，提高关节功能，改善血清相关因子水平，降低复发率，效果肯定。但本研究存在一定不足之处，如样本数量有限，随访时间尚短，今后需增加样本量、延长观察时间以进一步研究。

［1］刘康妍，郑聪，胡海澜.骨关节炎流行病学研究［J］.中华关节外科杂志：电子版，2017，11（3）：98-100.

［2］程维，张玉辉.臭氧注射治疗对膝骨性关节炎关节滑液中TNF-α 和 IL-6 的影响［J］.西南国防医药，2014，24（4）：417-419.

［3］黄阿勇，栗国强，曹连波，等.活血痹痛膏治疗血瘀寒湿阻络型腰椎骨性关节炎临床研究［J］.中国中医药信息杂志，2015，22（6）：28-31.

［4］徐卫东，吴岳嵩，张春才.骨关节炎的诊断与治疗［M］.2版.上海：第二军医大学出版社，2004：54.

［5］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：349-353.

［6］廖辉雄，陈得胜，余瑞莲，等.中药熏洗配合手法按摩治疗膝关节骨性关节炎临床研究［J］.长春中医药大学学报，2013，29（2）：300-301.

［7］Langley GB，Sheppeard H.The visual analogue scale： its use in pain measurement［J］.RheumatolInt，1985，5（4）：145-148.

［8］Johnsen LG，Christian H，Nygaard ØP，et al.Comparison of the SF6D，the EQ5D，and the oswestry disability index in patients with chronic low back pain and degenerative disc disease［J］.Bmc Musculoskel Dis，2013，14（1）：148-154.

［9］黄少敏，赵宇.膝骨关节炎与腰椎退行性疾病发病关系的研究进展［J］.中华骨与关节外科杂志，2013，6（1）：87-89.

［10］张洪亮，王文波，李明宇，等.致炎细胞因子在骨性关节炎病理生理中的作用［J］.现代生物医学进展，2014，14（5）：989-992.

［11］王景红，夏坤，张志千，等.骨关节炎相关细胞因子及生物标志物的研究进展［J］.中国实验方剂学杂志，2015，21（10）：225-230.

［12］陈琼，赵明才，陈悦，等.姜黄素对骨关节炎软骨细胞增殖及分泌MMP-13，IL-6的影响［J］.现代中西医结合杂志，2013，22（5）：459-461.

［13］郭坤营，张磊，陈顺兴.痹通散对膝关节炎性积液中IL-1和 TNF-α 浓度的临床意义［J］.中国实验诊断学，2015，19（5）：835-836.

［14］Mladenovic Z，Saurel AS，Berenbaum F，et al.Potential role of hyaluronic acid on bone in osteoarthritis：matrix metalloproteinases， aggrecanases， and RANKL expression are partially prevented by hyaluronic acid in interleukin 1-stimulated osteoblasts［J］.J Rheumatol，2014，41（5）：945-954.

［15］王勇，黄乔.血清和关节液BMP-7及炎性因子水平在骨性关节炎病情评估中的价值［J］.山东医药，2015，55（40）：85-86.

［16］孙青，李瑛.臭氧注射治疗膝骨性关节炎的临床进展［J］.贵州医药，2013，37（10）：938-941.

［17］黄勇，姚献文，伍广锐.中药治疗腰椎退行性骨关节炎42例［J］.河南中医，2016，36（8）：1402-1403.

［18］赵蒙军.参威骨痹汤治疗膝骨关节炎肝肾亏虚证临床观察［D］.昆明：云南中医学院，2015.

［19］彭红梅，李小姝.杜仲的药理研究现状及应用展望［J］.中医学报，2013，28（1）：72-73.

［20］李广润，宫丽丽，吕亚丽，等.川续断皂苷Ⅵ药理作用研究进展［J］.中国新药与临床杂志，2014，33（7）：477-480.

［21］赵彩霞，靳会欣.丹参多酚酸盐的药理作用机制及临床应用研究进展［J］.河北医药，2017，39（2）：294-299.