陆文强 黄东平

（上海市普陀区人民医院，上海 200060）

肛瘘发病率高，手术是目前治疗肛瘘的常用手段，但由于发病部位特殊，术后临床常表现为创面疼痛、难以愈合等症状，严重影响患者生活质量［2］。近年来，临床研究发现肛瘘患者的发病与炎症反应失衡有关，而肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）作为重要的炎性细胞因子，在机体炎症反应中具有重要作用［3］。相关研究表明，炎性细胞因子在肛瘘术后患者血清中高水平表达，降低炎性细胞因子水平能够有效缓解病情［4］。目前，临床常采用常规抗感染药物及生物反馈治疗肛瘘术后患者，虽具有一定抗炎作用，但依然不能有效缓解患者疼痛症状，不利于手术预后［5］。近年来，中医药广泛应用于肛瘘术后的临床治疗中，不仅可促进手术创面愈合，还可缓解疼痛症状，显示出独特的优势［6］。本研究对肛瘘术后患者分组采用加味芍药甘草汤与生物治疗仪治疗，客观科学地评价药物的临床疗效，以及对患者疼痛程度、生活质量、血清TNF-α、IL-6、IL-10的影响，旨在为肛瘘术后患者药物治疗策略的制定提供循证医学依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参考《肛瘘的诊断与治疗原则》［7］进行诊断。中医诊断标准参考《中医病证诊断疗效标准》［8］，结合肛瘘患者常见临床表现拟定为主证：肛周疼痛，红肿流脓，大便不爽。次证：舌质淡，舌苔红，苔黄腻，脉弱或弦。纳入标准：已确诊为肛瘘，且肛瘘术成功；入院前未接受其他肛瘘手术治疗；年龄18～60岁；签署知情同意书。排除标准：对本研究所用药物过敏者；手术禁忌证者；近期接受过其他疾病手术者；有慢性炎症性疾病者；合并有心肝肾等重大脏器功能不全者；有肿瘤、免疫缺陷症等恶性疾病者；有语言障碍、精神障碍等神经系统疾病者；妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 临床资料 选择2015年10月至2017年4月在本院接受治疗的120例肛瘘术后患者，按随机数字表法分配原则分为对照组与观察组各60例。对照组男性36 例，女性 24 例；年龄 18～54 岁，平均（32.72±4.36）岁；病程 1～4.5 年，平均（1.82±0.23）年；单纯性肛瘘 32例，复杂性高位肛瘘28例；肛瘘挂线术18例，肛瘘切开术20例，肛瘘切除术22例。观察组男性37例，女性23 例；年龄 19～53 岁，平均（32.68±4.34）岁；病程 1～5年，平均（1.84±0.23）年；单纯性肛瘘 30 例，复杂性高位肛瘘30例；肛瘘挂线术20例，肛瘘切开术19例，肛瘘切除术21例。两组患者年龄、性别、病程及手术类型等资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 术后两组均给予抗感染、健康指导、饮食指导等干预措施。对照组在常规治疗基础上通过生物反馈治疗仪 （上海鸿迈医疗器械有限公司；型号IMP-XY-01）给予生物反馈治疗，患者取截石位，将肌电感受器置于肛内，开启生物治疗反馈仪，其电激频率为 10～80 Hz，持续时间 5～10 s，间歇时间 5～20 s，以此进行间歇性电激刺激治疗，同时指导患者进行收缩与放松肛门肌肉训练，30 min/次，每日1次，持续治疗7 d。观察组在对照组基础上给予加味芍药甘草汤：白芍20 g，赤芍 15 g，甘草 6 g，金银花 30 g，川牛膝 10 g，黄芩 9 g，蒲公英 30 g，连翘 10 g，陈皮 6 g，防风 6 g，秦艽6 g，白花蛇舌草30 g。便血者加槐花30 g，便秘者加火麻仁10 g，大黄10 g。肛门坠胀者加升麻6 g，火柴胡6 g。将上述1剂药物加水600 mL，常规煎煮至300 mL，分早晚2次服用，每日1剂，持续治疗7 d。

1.4 观察项目 1）中医证候积分。对上述中医证候实施积分，记录中医证候积分。2）疼痛程度。采用疼痛视觉评分量表（VAS）评分法评定两组治疗后 1 d、3 d、5 d、7 d疼痛情况，分数越高表明疼痛症状越严重。3）观察并记录两组治疗后创面愈合及水肿、出血症状消失时间。4）生活质量。采用生活质量评价量表（SF-36评分法）评定两组治疗前后的生活质量，SF-36评分越高表明生活质量越高。5）血清 TNF-α、IL-6、IL-10 水平。治疗前后，分别采集两组患者空腹（进食≥12 h）外周血5 mL，分离血清样本，采用酶联免疫分析法（ELISA）分析法同批次测定两组血清TNF-α、IL-6、IL-10水平。

1.5 疗效标准 根据两组治疗后肛门创面愈合程度、水肿程度、创面疼痛及排便疼痛等恢复情况评定其临床疗效。痊愈：肛门创面完全愈合，水肿消失，创面疼痛消失，且排便无疼痛。显效：肛门创面基本愈合，有轻度水肿，创面轻度疼痛，且排便轻度疼痛。有效：肛门创面开始愈合，水肿、创面疼痛及排便疼痛有所缓解。无效：肛门创面无愈合迹象，水肿、创面疼痛及排便疼痛加重。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）描述，计数资料用“%”表示。基本方法如下：两组治疗前后中医证候积分、VAS评分、SF-36评分、症状消失时间以及血清TNF-α、IL-6、IL-10水平的比较，采用t检验；两组治疗后临床疗效比较，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候积分比较 见表1。治疗后观察组与对照组中医证候积分均下降（P＜0.05）；治疗后，观察组中医证候积分较对照组更低（P＜0.01）。

表1 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01。下同。

组 别 n 治疗前 治疗后观察组 60 16.48±2.37 4.52±1.02*△对照组 60 16.45±2.34 10.78±1.65*

2.2 两组治疗前后VAS评分比较 见表2。治疗后观察组与对照组在不同时间VAS评分均下降（P＜0.01）；治疗后，观察组不同时间VAS评分较对照组更低（P＜0.01）。

表2 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

组 别 n 治疗后3 d 治疗后5 d 治疗后7 d观察组 60 5.84±1.07*△ 4.65±0.89*△ 2.13±0.37*△对照组 60 7.15±1.22* 5.92±1.13* 4.08±0.94*治疗前 治疗后1 d 8.81±1.47 7.34±1.30*△8.78±1.45 8.23±1.36*

2.3 两组治疗前后SF-36评分比较 见表3。治疗后观察组与对照组SF-36评分均升高 （P＜0.01）；治疗后，观察组SF-36评分较对照组更高（P＜0.01）。

表3 两组治疗前后SF-36评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后SF-36评分比较（分，±s）

组 别 时 间 社会功能 精神健康 生理功能 情感职能观察组 治疗前（n＝60） 治疗后对照组 治疗前68.39±4.70 65.68±4.46 64.85±4.35 70.58±5.25 85.62±6.74*△ 82.75±6.53*△ 80.92±6.26*△ 87.46±6.92*△68.43±4.72 65.71±4.45 64.87±4.38 70.62±5.24（n＝60） 治疗后76.82±5.63*74.92±5.42*73.46±5.37*77.82±5.63*

2.4 两组治疗前后血清TNF-α、IL-6、IL-10水平比较见表4。治疗后观察组与对照组血清TNF-α、IL-6、IL-10水平均下降（P＜0.01）；治疗后，观察组血清TNF-α、IL-6、IL-10 水平较对照组更低（P＜0.01）。

表4 两组治疗前后血清TNF-α、IL-6、IL-10水平比较（ng/L，±s）

表4 两组治疗前后血清TNF-α、IL-6、IL-10水平比较（ng/L，±s）

组 别 时间 IL-10 TNF-α IL-6观察组 治疗前 18.40±2.78（n＝60） 治疗后 4.78±0.85*△对照组 治疗前 18.34±2.75 26.90±3.58 225.21±23.85 12.39±1.85*△ 62.74±8.63*△26.84±3.57 224.67±23.83（n＝60） 治疗后 10.58±1.24*17.53±2.81* 136.52±14.75*

2.5 两组症状消失时间比较 见表5。治疗后，观察组创面愈合、水肿及出血症状消失时间均短于对照组（P ＜0.01）。

表5 两组治疗前后症状消失时间比较（d，±s）

表5 两组治疗前后症状消失时间比较（d，±s）

与对照组比较，△P＜0.01。下同。

组 别 n 创面出血创面愈合 创面水肿观察组 60 2.26±0.28△4.52±0.71△ 2.55±0.36△对照组 60 2.95±0.32 5.83±0.94 3.46±0.52

2.6 两组临床疗效比较 见表6。观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.01）。3讨 论

表6 两组临床疗效比较（n）

肛瘘形成的原因比较复杂，多与肛门感染、损伤及脓肿等因素有关［9］。相关研究表明，由炎性细胞因子介导的炎症反应在肛瘘的发病过程中具有重要作用，TNF-α、IL-6、IL-10是重要的炎性细胞因子，在正常情况下维持着机体促炎与抗炎反应的平衡，当炎性细胞因子过度释放时，则会导致炎症反应失衡，进而引发疾病［10］；手术所造成的创伤可诱发机体在围术期释放大量 TNF-α、IL-6、IL-10，严重影响患者手术预后［11］。 资料显示，TNF-α高水平状态下能够刺激IL-6、IL-10等因子大量释放以产生炎性反应的瀑布放大效应，与机体炎症反应及组织损伤程度呈正相关［12］；IL-6可加剧肛瘘术后创伤炎性反应，进而抑制创面愈合，使患者疼痛症状加重［13］；IL-10是一种抗炎细胞因子，可抑制促炎细胞因子如TNF-α、IL-6的产生以抵抗炎症反应［4］。由此可见，改善肛瘘术后患者血清TNF-α、IL-6、IL-10水平，能有效降低机体炎症反应，促进创面愈合以减轻疼痛症状。

肛瘘归属于中医学“痔瘘”“瘘疮”等范畴，其临床多表现为疼痛、流脓、瘙痒、排便不畅等症状，如《太平圣惠方》记载“夫痔瘘者，有诸痔毒气，结聚肛边，有痔或作鼠乳，或生结核，穿穴之后，疮口不合，有时脓血，肠头肿痛，经就不差，故名痔瘘也”。中医学认为，本病的发生与外感六淫、饮食不节、久病失养等有关，如《诸病源候论》记载“寒气客于经络，血涩不通，壅结成痈。发痈之后，热毒未尽，重有风冷乘之，冷搏于肿，蕴结不消，故经久一瘥一发，久则变成瘘也”以及《外科医案汇编》记载“肛瘘者，皆属肝脾肾三阴气血不足……始因醇酒辛辣，醉饱入房，急奔久坐，筋脉横解，脏腑受伤”。肛瘘的基本病机为气虚血亏、脾胃虚弱，因毒邪入侵而致湿热下注，热腐成脓而溃烂，最终形成肛瘘；而肛瘘术后，湿热余毒依然存在于患者体内，加上肛瘘手术产生的创伤，使得术后患者气血不足。由此可见，本地治疗肛瘘术后患者应以活血止痛、养血生肌、健脾益气为主［14］。加味芍药甘草汤由白芍、赤芍、甘草、黄芩等组成，方中白芍益气养血、缓急止痛，赤芍清热凉血、祛瘀止痛，甘草补中益气、清热解毒、祛瘀止痛，黄芩祛除湿热、清利肠道等，诸药合用具有通络止痛、清热祛湿、解毒化瘀等功效［15］。现代药理研究表明，白芍、赤芍具有抑制血小板聚集、抗炎性水肿等作用［16］；甘草具有抗炎、抗菌、调节机体免疫功能等作用［17］；黄芩具有抗炎、清除自由基而抑制组织损伤等作用［18］。本研究结果表明，观察组临床总有效率优于对照组，其创面水肿、出血、愈合时间均短于对照组，提示采用加味芍药甘草汤治疗肛瘘术后患者，可显著缩短病症缓解时间，临床疗效显著。本研究结果中，与治疗前相比，治疗后两组中医证候积分、VAS评分、SF-36评分及血清TNF-α、IL-6、IL-10水平均下降，且观察组均优于对照组，表明采用加味芍药甘草汤治疗术后肛瘘患者，可能通过降低血清TNF-α、IL-6、IL-10水平以缓解疼痛症状，并提高生活质量。

本研究充分利用中医药“标本同治”的优势以治疗肛瘘术后患者，采用加味芍药甘草汤进行治疗，发现加味芍药甘草汤能够有效提高临床疗效，调节血清TNF-α、IL-6、IL-10 水平，并缓解疼痛病症，改善患者生活质量，可为临床肛瘘术后预后治疗提供新的思路。但本研究存在收集样本少、未做长期预后观察等局限性，结果可能稍有偏差，因此，临床需要进一步深入研究。

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