泄瘀通腑汤治疗老年创伤性休克临床研究*

2018-03-14邢元丽周硕霞初海滨

中国中医急症 2018年2期

邢元丽周硕霞初海滨

（山东省威海市文登整骨医院，山东威海 264400）

创伤性休克是指机体在遭受严重创伤后由于有效微循环血量锐减，引起局部组织血流灌注减少使得组织缺氧而产生的一种代谢紊乱性器官功能障碍综合征。其中，胃肠道为最早累及器官之一，在创伤性休克早期临床表现为腹痛、腹胀等胃肠功能障碍症状，严重影响患者生活质量［1-2］。近年来，临床研究发现老年创伤性休克能够损伤心肌细胞而引发急性心力衰竭，同时创伤病菌感染产生的炎症反应可进一步加剧病情，具有发病率高、死亡率高等特点，很大程度危及患者生命安全［3-4］。资料显示，降钙素原（PCT）能够预测机体炎症状况及病菌感染程度，氨基末端脑钠肽前体（NT-pro-BNP）可有效用于心衰诊断及预后判断，二者在创伤性休克临床诊治中具有重要作用［5］。目前，临床对于老年创伤性休克患者多采用西药进行抗休克治疗，但并未取得最佳疗效［6］。近年来，中医药被广泛应用于创伤性休克的临床治疗中，不仅可缓解患者临床症状，还可降低机体炎症反应，显示出独特的优势［7］。由此，本研究采用泄瘀通腑汤治疗老年创伤性休克，客观、科学地评价药物的临床疗效、安全性及对血浆PCT、NT-pro-BNP水平及胃肠功能恢复的影响，旨在为老年创伤性休克患者药物治疗策略的制定提供循证医学证据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择西医诊断标准：参考《外科学》［8］，经检查发现有明确致病外伤、收缩压＜90 mmHg、中心静脉压＜50 mmH2O、尿量＜30 mL/h、动脉血氧饱和度降低等症状。中医诊断标准：参考《中医病证诊断疗效标准》［9］，结合老年创伤性休克患者常见临床表现，拟制定中医证候诊断标准。纳入标准：确诊为创伤性休克；入院前未接受其他药物治疗；年龄60～75岁；签署知情同意书。排除标准：对本研究所用药物过敏者；近1年内接受过胃肠切除手术者；存在消化道炎症或肿瘤疾病者；存在内分泌功能异常者；存在中枢神经系统受损者；合并心脑血管疾病者；凝血功能障碍者；有语言障碍或精神疾病者。

1.2 临床资料选择2015年5月至2017年3月在本院接受治疗的130例老年创伤性休克患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组62例与观察组68例。对照组62例，男性30例，女性32例；年龄60～74岁，平均（65.82±7.94）岁；病程 2～11 h，平均（5.67±1.82） h；车祸伤34例，摔砸伤17例，烧伤11例。观察组68例，男性 35例，女性 33例；年龄 61～75岁，平均（66.34±7.98）岁；病程 3～12 h，平均（5.73±1.86） h；车祸伤 36例，摔砸伤20例，烧伤12例。两组患者年龄、病程等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法两组均给予老年创伤性休克健康知识教育、饮食指导等常规干预。对照组在常规干预的基础上给予补液复苏治疗，即开放2条静脉通道，1条给予醋酸林格氏液（湖南康源制药有限公司，批号：S11057125）静滴，每次 500 mL，滴注速度 10 mL/min；另1条静脉通道给予羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液（德国费森尤斯卡比股份有限公司，批号：20120529）静滴，20mL/（kg·d），滴注速度 10 mL/min。共治疗 7 d。观察组在对照组治疗的基础上给予泄瘀通腑汤，组成：黄芪 30 g，当归 30 g，柴胡 30 g，丹参 20 g，黄芩 15 g，赤芍 15 g，甘草 10 g，枳实 10 g，木香 10 g，栀子 10 g，酒大黄10 g。上药加水600 mL常规煎煮至300 mL，分早晚饭后2次，经胃管鼻饲服用，每日1剂，共治疗7 d。

1.4 评价指标比较两组治疗前后临床症状、病情严重程度、血浆PCT及NT-pro-BNP水平、胃肠功能恢复情况及生活质量（SF-36评分），并评价两组临床疗效及安全性。1）中医症状积分。对上述拟制定的中医证候实施积分，按照无症状、轻度症状、中度症状、重度症状情况分别记为0分、1分、2分、3分，统计总分即中医症状积分。2）病情严重程度。采用急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ评分法）评定两组治疗前后患者病情严重程度，分值越高表明病情越严重，其预后越差。3）血浆PCT及NT-pro-BNP水平。抽取两组治疗前后空腹（禁食≥12 h）外周血5 mL置于EDTA抗凝管中，全血经低温离心后分离血浆样本，置于-80℃保存；待样本收集完毕后，采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测血浆 PCT、NT-pro-BNP 水平。4）胃肠功能恢复情况。通过肠鸣音恢复、肛门首次排气、首次排便及排便次数等指标评定两组治疗后胃肠功能恢复情况，观察并记录肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间、首次排便时间及排便次数。5）生活质量。采用生活质量评价量表（SF-36评分法）评定两组术后的生活质量，SF-36评分越高表明生活质量越高。6）不良反应。观察并记录两组治疗过程中出现的恶心、头晕、皮疹、腹泻等症状。总发生率＝不良反应总数/总人数×100%。

1.5 疗效标准依据《中医病证诊断疗效标准》［9］相关中医症状，并结合其临床症状评定两组治疗后临床疗效。显效：肢冷、多汗、神昏等症状消失，血压、氧饱和度、尿量等指标恢复正常。有效：肢冷、多汗、神昏等症状明显好转，血压、氧饱和度、尿量等指标趋于正常。无效：肢冷、多汗、神昏等症状无明显改善，血压、氧饱和度、尿量等指标值在正常范围外。总有效率＝（显效例数+有效例数）/总人数×100%。

1.6 统计学处理应用SPSS20.0统计软件。计量资料符合正态分布采用（±s）描述，计数资料用“%”表示。两组治疗前后临床症状、APACHEⅡ评分、血浆PCT及NT-pro-BNP水平、胃肠功能恢复情况及SF-36评分比较，采用t检验；两组治疗后临床疗效及安全性比较，采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后中医症状积分、APACHEⅡ评分及SF-36评分比较见表1。治疗前，观察组中医症状积分及APACHEⅡ评分与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，两组中医症状积分均下降（P＜0.01）；治疗后，观察组中医症状积分、APACHEⅡ评分较对照组更低（P＜0.01）。与治疗前比较，两组SF-36评分均升高（P＜0.01）；治疗后，观察组 SF-36评分较对照组更高（P＜0.01）。

表1 两组治疗前后中医症状积分、APACHEⅡ评分及SF-36评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01。下同。

组别时间 SF-36评分中医症状积分 APACHEⅡ评分观察组治疗前 52.19±6.71（n＝68）治疗后 75.38±11.45*△对照组治疗前 52.38±6.74 12.61±2.49 24.63±3.80 5.15±1.23*△ 10.97±2.05*△12.57±2.46 24.58±3.76（n＝62）治疗后 68.45±9.23*7.38±1.42* 16.35±2.84*

2.2 两组治疗前后血浆PCT、NT-pro-BNP水平比较见表2。治疗前，观察组PCT、NT-pro-BNP水平与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。与治疗前比较，两组PCT、NT-pro-BNP水平均降低，且观察组PCT、NT-pro-BNP水平较对照组更低（P＜0.01）。

表2 两组治疗前后血浆PCT、NT-pro-BNP水平比较（±s）

组别时间PCT（pg/mL） NT-pro-BNP（ng/mL）观察组治疗前（n＝68）治疗后对照组治疗前125.07±18.63 3.31±0.52 73.58±11.29*△ 0.94±0.25*△123.85±18.42 3.28±0.49（n＝62）治疗后90.61±14.75* 1.25±0.36*

2.3 两组胃肠功能恢复情况比较见表3。治疗后，观察组肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间及排便时间均短于对照组，而排便次数多于对照组（P＜0.01）。

表3 两组胃肠功能恢复情况比较（±s）

与对照组比较，△P＜0.01。下同。

组别首次排便时间（h）排便次数（次/7 d）观察组 43.56±6.08△ 7.48±1.25△对照组 56.24±6.97 3.26±0.91 n 68 62肠鸣音恢复时间（h）肛门首次排气时间（h）32.54±4.71△ 36.29±5.34△40.67±5.52 47.53±6.21

2.4 两组临床疗效比较见表4。观察组总有效率高于对照组（P＜0.01）。

表4 两组临床疗效比较（n）

2.5 两组不良反应比较对照组出现恶心1例、头晕1例、皮疹1例、腹泻1例，不良反应发生率为6.45%（4/62）；观察组恶心2例、头晕1例、皮疹2例、腹泻1例，不良反应发生率为8.82%（6/68）；两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

创伤性休克发病多与机体遭受外伤、骨折、机械挤压等因素有关，通常情况下创伤后可引发大出血，导致组织有效血流灌流量减少，为保证心脏、大脑等重要器官的血流灌注，机体可刺激胃肠等器官血管收缩以减少局部组织微循环血流供应，使得胃肠缺血而出现腹胀、肠鸣音消失等胃肠功能障碍症状，当缺血持续进行时将导致心肌细胞缺血造成心肌损伤［10-11］。资料显示，PCT是一种无激素活性的糖蛋白，其浓度与感染严重程度呈正相关，当病情好转时，血浆中PCT水平则显著降低，表明血浆PCT水平可用以预测机体炎症状况及病菌感染程度［12］；NT-pro-BNP是目前较为公认的用以评估心脏功能的标志物，对于临床心衰诊断及预后判断具有重要意义［13］。因此，本研究选取血浆PCT、NT-pro-BNP两个指标用以评价泄瘀通腑汤治疗创伤性休克对患者炎症反应及心功能的影响，旨在为临床诊治提供参考依据。

创伤性休克归属中医学“厥证”“脱证”等范畴，其临床多表现为卒然昏厥、四肢逆冷、大汗淋漓、脉微欲绝等症状，如《临证指南医案》记载“脱之名，惟阳气聚越，阴阳相离，汗出如珠，六脉垂绝，一时急迫之症，方名脱”。创伤性休克的基本病机为外伤失血而致气血运行失常、津血输布受阻，进而导致心脏、大脑重要脏器缺血缺氧而出现昏厥，并且常累及胃肠道而出现胃肠功能障碍。由此可见，治疗创伤性休克患者应以益气生津、化瘀通腑为主［7］。泄瘀通腑汤由黄芪、当归、丹参、黄芩、赤芍、甘草、柴胡、枳实、木香、栀子、酒大黄组成，现代药理研究表明，黄芪、丹参、甘草、大黄等能够有效降低炎症反应，并改善胃肠动力［14］；当归、柴胡、赤芍、甘草等能够有效清除氧自由基，对心肌细胞及血管具有保护作用，可有效改善心肌缺血［15-16］。本研究结果表明，与治疗前相比，治疗后两组中医症状积分、APACHEⅡ评分及血浆PCT、NT-pro-BNP水平均下降，而SF-36评分均升高，且观察组上述指标与临床总有效率和不良反应发生率在治疗后均优于对照组，提示采用泄瘀通腑汤治疗老年创伤性休克，可缓解临床症状，提高生活质量，并降低血浆PCT、NT-pro-BNP水平。治疗后，观察组肠鸣音恢复时间、肛门首次排气时间及排便时间均短于对照组，而排便次数多于对照组，提示采用泄瘀通腑汤治疗老年创伤性休克，可缩短胃肠功能恢复时间，促进胃肠功能恢复正常。

本研究充分利用中医药“标本同治”的优势以治疗老年创伤性休克患者，采用泄瘀通腑汤进行治疗，发现能够有效提高临床疗效，调节血浆PCT、NT-pro-BNP水平，降低老年患者休克后出现重度感染或心力衰竭等风险，并且可缓解疼痛病症，改善患者生活质量，可为临床老年创伤性休克的治疗及预后判断提供新的思路。但本研究存在收集样本少、未做长期预后观察等局限性，结果可能稍有偏差，因此需要进一步深入研究。

［1］贾赤宇，陈璧.创伤性休克的新概念［J］.中华损伤与修复杂志：电子版，2016，11（6）：405-407.

［2］周开国，付研.胃肠道屏障功能障碍的研究进展［J］.中华普通外科杂志，2012，27（6）：514-517.

［3］陈妍，齐宝庆，杨燕.老年患者创伤后心力衰竭发作56例［J］.中国老年学杂志，2012，32（24）：5541-5542.

［4］王兆，陈微微，温建立.感染性休克患者心肌损伤程度与预后分析［J］.现代医药卫生，2014，25（13）：1933-1935.

［5］李旭升，郭长城，姜巧丽，等.降钙素原及超敏C反应蛋白和N-端脑利钠肽前体在慢性心力衰竭诊断中的应用价值［J］.实用检验医师杂志，2015，7（4）：229-232.

［6］郭福东，杨永丰，于凤颖.创伤性休克早期中西医结合治疗的临床研究［J］.实用临床医药杂志，2011，15（21）：173-174.

［7］李卓隽，苑振飞，高学民，等.自拟通腑泄瘀汤对创伤性休克后胃肠功能障碍并MODS患者IL-6、IL-10及TNF-α水平的影响［J］.现代中西医结合杂志，2017，26（16）：1757-1760.

［8］康骅.外科学［M］.南京：江苏科学技术出版社，2013：249-251.

［9］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：51-52.

［10］王光权，王龙，王光栋.大黄对创伤性休克患者胃肠功能障碍的治疗作用及炎症因子的影响［J］.海南医学，2012，23（2）：38-40.

［11］刘大为.重症患者的胃肠功能障碍［M］.北京：人民卫生出版社，2010：657-658.

［12］邱金玉，梁文京，黄满兴，等.老年心力衰竭并肺部感染患者血浆BNP、IL-6及PCT的变化及其与心功能的相关性研究［J］.右江医学，2014，42（5）：564-566.