清金化痰汤与盐酸氨溴索联合无创机械通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病合并重症呼吸衰竭的临床研究*

2018-03-14易琳琳

中国中医急症 2018年2期

易琳琳余秀叶云王悦

（四川省内江市第一人民医院，四川内江 641000）

老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭是临床呼吸道重症疾病之一，进行性慢性气流阻塞是其主要的临床特征，如慢支和慢性阻塞性肺气肿［1］。盐酸氨溴索是临床上常用的黏液溶解剂和祛痰剂［2］。清金化痰汤具有清肺泻火、生津润燥、化痰止咳等作用，可用于治疗COPD合并重症呼吸衰竭患者［3］。无创机械通气可以有效地提高血氧浓度，从而改善患者缺氧状态。目前关于盐酸氨溴索和清金化痰汤联合无创通气治疗老年COPD合并重症呼吸衰竭的报道较少，本研究通过对本院老年COPD合并呼吸衰竭患者临床资料进行研究，为临床治疗提供研究依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择纳入标准：参照2007年《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》［4］中的诊断标准确诊COPD合并呼吸衰竭患者。参照2002版《中药新药临床研宄指导原则》［5］中COPD的病情分级。排除标准：合并心肺功能不全、肺结构、慢性鼻咽炎及肺脓肿等疾病者。

1.2 临床资料选取本院老年病科2015年1月至2016年12月收治的COPD合并呼吸衰竭患者120例作为研究对象。中医证属痰火犯肺证，症见咳嗽、咯痰、气喘、发热、舌象异常（舌红苔黄腻）、脉象异常（滑数）。中医证型积分：0～2 分 35 例，3～4 分 45 例，5～6 分 40例。按照随机数字表法分为常规治疗组和联合治疗组各60例。常规治疗组男性29例，女性31例；年龄55～85岁，平均（73.95±7.52）岁。联合治疗组男性 30例，女性 30 例；年龄 62～80 岁，平均（70.83±7.96）岁。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法常规治疗组给予基本的常规治疗，如给予正酸碱失衡、氧疗、抗炎的基础治疗。联合治疗组在常规治疗组的基础上给予盐酸氨溴索和清金化痰汤治疗，并且联合无创通气技术。盐酸氨溴索（沈阳新马药业有限公司，生产批号：H20130215），雾化吸入治疗，每次30 min，每日2次。清金化痰汤：黄芩12 g，栀子 12 g，桔梗 15 g，麦冬 9 g，知母 15 g，浙贝母 9 g，桑白皮 15 g，瓜蒌仁 15 g，橘红 9 g，茯苓 9 g，甘草 3 g。水煎取汁，每次100 mL，早晚各1次。联合无创通气技术进行治疗，呼吸机参数设置如文献［6］。

1.4 检测指标 1）观察两组患者治疗前后血气参数结果［7］。采用血气分析仪分别测定患者治疗前后pH值、二氧碳分压（PaCO2）、氧分压（PaO2）和动脉血氧饱和度（SaO2）情况。2）观察两组患者治疗前后肺功能的变化情况［8］。采用肺功能分析仪分别测定肺功能各项指标，包括第1秒用力呼气量（FEV1）、最大呼吸中期流量（MMEF）、1 秒用力呼气量/用力呼气量（FEV1/FVC）和呼气流量峰值（PEF）。3）观察两组的呼吸频率、心率变化情况［9］。 4）观察两组炎症因子变化情况［10］。采用ELISA试剂盒分别测定患者治疗前后白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-17（IL-17）、白细胞介素-23（IL-23）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C 反应蛋白（CRP）的含量。5）统计分析两组患者气管插管率、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率、不良反应率和死亡率等。6）中医证型评分标准。参照2002版《中药新药临床研宄指导原则》［5］中COPD的病情分级，计算证型积分。

1.5 疗效标准显效：临床症状消失，精神状态得到恢复，紫绀消失，肺功能和血气分析结果恢复正常，中医证型积分≥95%。有效：临床症状得到改善，精神状态有所好转，紫绀明显减轻，肺功能和血气分析结果得到改善，中医证型积分≥70%，＜95%。好转：临床症状和精神状态有所好转，紫绀明显减轻，中医证型积分≥30%，＜70%。无效：患者的临床症状、紫绀、肺功能和血气分析均无明显改善，中医证型积分＜30%。总有效率＝（显效+有效+好转）/总例数。

1.6 统计学处理应用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用单因素方差分析。两组比较，采用t检验对方差齐的资料进行分析，采用秩和检验对方差不齐的资料进行分析。采用χ2检验对计数资料进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较见表1。联合治疗组的治疗效果优于常规治疗组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组患者治疗前后血气分析结果比较见表2。治疗后两组 pH、PaO2、SaO2均高于治疗前（P＜0.05），PaCO2低于治疗前（P＜0.05）。治疗后联合治疗组pH、PaO2、SaO2均高于常规治疗组（P＜0.05），PaCO2低于常规治疗组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后血气分析结果比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与常规治疗组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别时间pH PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）SaO2（mmHg）联合治疗组治疗前（n＝60）治疗后常规治疗组治疗前7.22±0.33 44±12 92±11 0.83±0.11 7.56±0.34*△ 102±12*△ 46±12*△ 1.25±0.13*△7.23±0.33 45±12 95±12 0.83±0.13（n＝60）治疗后7.35±0.33* 88±12* 58±12* 0.93±0.16*

2.3 两组患者治疗前后肺功能比较见表3。治疗后两组 FEV1、FEV1/FVC、MMEF和PEF均高于治疗前（P＜0.05）。治疗后联合治疗组 FEV1、FEV1/FVC、MMEF和PEF均高于常规治疗组（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后肺功能比较（±s）

组别时间FEV1（L） FEV1/FVC（%）MMEF（L/s） PEF（L/s）联合治疗组治疗前（n＝60）治疗后常规治疗组治疗前61.33±8.49 63.67±7.46 1.67±0.45 5.13±1.45 81.23±8.23*△ 71.26±7.76*△ 2.06±0.34*△ 9.12±1.34*△61.23±8.43 63.26±7.45 1.66±0.45 5.12±1.45（n＝60）治疗后69.23±7.45* 66.26±8.31* 1.86±0.32* 7.12±1.12*

2.4 两组患者治疗前后呼吸频率、心率比较见表4。治疗后两组呼吸频率、心率均低于治疗前（P＜0.05）。治疗后联合治疗组呼吸频率、心率均低于常规治疗组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后呼吸频率、心率比较（次/min，±s）

组别时间呼吸频率心率联合治疗组治疗前 33.33±7.45 119.56±17.67（n＝60）治疗后 20.23±7.35*△ 90.24±13.53*△常规治疗组治疗前 33.23±7.33 119.23±17.67（n＝60）治疗后 25.23±7.33* 99.53±13.64*

2.5 两组患者治疗前后炎症因子水平比较见表5。治疗后两组 IL-6、IL-17、IL-23、TNF-α、CRP 水平均低于治疗前（P＜0.05）。治疗后联合治疗组IL-6、IL-17、IL-23、TNF-α、CRP 水平均低于常规治疗组（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后炎症因子水平比较（±s）

组别时间TNF-α（pg/mL）IL-6（pg/mL）IL-17（pg/mL）IL-23（pg/mL）CRP（mg/L）联合治疗组治疗前（n＝60）治疗后常规治疗组治疗前67.33±9.42 5.24±0.67 27.43±4.42 45.23±8.33*△ 4.23±0.78*△ 16.33±4.78*△67.23±9.33 5.23±0.67 27.33±4.42 19.43±4.54 11.33±0.67 13.33±4.57*△ 8.83±0.84*19.33±4.54 11.23±0.67（n＝60）治疗后58.23±9.45* 4.83±0.52* 23.33±4.54*17.33±4.23* 9.43±0.42*

2.6 两组患者气管插管率、死亡率、VAP发生率、不良反应发生率比较见表6。两组患者气管插管率、VAP发生率、不良反应发生率和死亡率均较低。联合治疗组气管插管率、VAP发生率、不良反应率和死亡率均低于常规治疗组（P＜0.05）。

表6 两组气管插管率、VAP发生率、不良反应率和死亡率情况比较（%）

3 讨论

当老年COPD严重到一定程度，特别在急性加重期时刻，容易出现呼吸衰竭的临床症状。中老年人（40岁以上）患有老年COPD率高达8.2%，该病在老年人群中具有高患病率和高死亡率等特点。临床上主要表现为胸闷气短、四肢水肿、紫绀、咯痰、记忆不佳等症状。本研究中联合治疗组采用雾化盐酸氨溴索，通过雾化器将盐酸氨溴索以雾化吸入的形式作用于呼吸道，从而促进呼吸道局部湿化，起到消炎、化痰的效果［11］。盐酸氨溴索到达支气管后，促进支气管扩张、解痉、消炎、祛痰。还可以作用于分泌细胞，增强分泌黏液，从而改善呼吸道状态［12］。在中医治疗方面，清金化痰汤是治疗各种呼吸系统疾病的较好中药方［13］。现代中医认为肺胀是多种慢性肺系疾病缓慢发展，导致肺气亏虚而产生的疾病，最后逐渐发展为肺、脾、肾诸脏亏虚。病理性质属于本虚标实，本虚包含有气虚、阴虚、阳虚及阴阳俱虚等，标实有滚饮、疯血、寒邪、热郁等。本虚标实，虚实夹杂，据不同的发病时期，虚实有所偏重，理应“急则治其标，缓者治其本”。痰热阻肺是急性期最常见的证型之一，本研究针对COPD急性加重期的病因病机主要是痰热阻肺，采用清热化痰，宣肺平喘，佐以活血通络之法，内外合治，应用清金化痰汤对COPD急性加重期治疗，取得良好的临床疗效。清金化痰汤含有黄芩、栀子、浙贝母、瓜蒌仁、橘红、桑白皮、桔梗等，具有清肺退热、平喘止咳、化痰、除湿利水等作用，因此可用于治疗各种呼吸系统疾病［14］。清金化痰汤出自《统旨方》，为清肺化痰止咳之名方，方中黄荐、栀子清肺热，知母清热养阴；桑白皮润肺平喘；橘红、贝母和瓜蒌仁化痰止咳；麦冬养阴生津；桔梗清肺止咳利咽；甘草调和诸药。清金化痰汤从立方原则及药物组成来看，该方具有清热化痰之功效，符合COPD急性加重期的病机特点，适用于治疗COPD急性加重期。总之，清金化痰汤，针对痰热阻肺证，治以清热、化瘦、利肺的效果。无创机械通气通过面罩进行无创性给氧治疗，促进吸气和呼气结合，共同作用下辅助通气［15］。无创机械通气可以有效地提高血氧浓度，从而改善患者缺氧状态，是治疗呼吸道疾病的常用方法［16］。目前关于盐酸氨溴索及清金化痰汤联合无创通气治疗老年COPD合并重症呼吸衰竭的报道较少，本研究主要采取清金化痰汤及盐酸氨溴索联合无创机械通气治疗老年COPD合并重症呼吸衰竭。

本研究结果表明，联合治疗组总有效率明显高于常规治疗组。治疗后常规治疗组和联合治疗组PaCO2、呼吸频率、心率、IL-6、IL-17、IL-23、TNF-α、CRP 均低于治疗前，pH、PaO2、SaO2、MMEF、PEF、FEV1、FEV1/FVC均高于治疗前。联合治疗组患者治疗后PaCO2、呼吸频率、心率、IL-6、IL-17、IL-23、TNF-α、CRP 均低于常规治疗组，pH、PaO2、SaO2、MMEF、PEF、FEV1、FEV1/FVC均高于常规治疗组。血气参数、肺功能、呼吸频率和心率检查是诊断和治疗COPD的重要观察指标，联合治疗组对血气参数、肺功能、呼吸频率、心率均有明显改善，且优于常规治疗组。老年COPD合并重症呼吸衰竭常常伴有炎症反应，联合治疗组对炎症因子有明显改善，降低炎症反应可能是治疗该疾病的机制之一。联合治疗组气管插管率、VAP发生率、不良反应率和死亡率均低于常规治疗组，提示该联合治疗法治疗老年COPD合并重症呼吸衰竭降低了呼吸道并发症等不良反应的发生，具有较高用药安全性。

综上所述，清金化痰汤及盐酸氨溴索联合无创通气治疗老年COPD合并重症呼吸衰竭的临床症状改善明显，血气参数、肺功能、呼吸频率、心率和炎症因子得到恢复，疗效良好。

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