李 林彭永月 毛启麟詹红生 王 华

（1.上海市第六人民医院金山分院，上海 201500；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；3.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021）

膝关节骨性关节炎（KOA）病理上以膝关节软骨损害和关节边缘骨质增生为主要特征；临床上以膝关节疼痛和活动受限为主要表现；治疗上以减轻膝关节疼痛、延缓膝关节软骨退变和改善膝关节功能活动为主要目的［1-3］。目前治疗KOA西医主要应用非甾体类抗炎药和软骨保护剂等，其中非甾体类抗炎药发挥镇痛作用的同时，也具有消化道或者心血管的副作用；软骨保护剂到目前为止对于症状的改善作用也不确定［4］。而中医学的针灸治疗KOA疗效独特，副作用少，深受广大患者的青睐。笔者采用两步四法针刺治疗KOA患者，取得良好的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准参照文献［5］诊断标准。2）纳入标准：符合上述膝骨性关节炎诊断标准；年龄40～70岁，男女不限；病程1～6个月；自愿参加临床试验并能接受治疗；同意签署知情同意书并能接受随访。3）排除标准：类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、银屑病等免疫系统疾病导致的膝骨性关节炎者；膝关节肿瘤、结核、骨折等导致的膝骨性关节炎者；妊娠及严重精神病者；膝关节间隙严重狭窄并形成骨桥需要手术者；治疗期间接受其他治疗及不能随访者。

1.2 临床资料 选择2015年12月1日至2016年11月30日上海市第六人民医院金山分院针推伤科门诊KOA患者80例，其中男性36例，女性44例；年龄40～70岁，有外伤史者5例，有潮湿史者25例，有风寒史者10例，原因不明者40例。按照随机数字表法分为治疗组与对照组各40例。两组患者的性别、年龄、病程差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.3 治疗方法 1）治疗组予两步四法。（1）第1步的两个方法：采用局部取穴［6-7］加电针。①取穴：局部穴取血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、太溪、太冲。②操作方法：患者取仰卧位，血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、太溪、太冲六个穴位采用直径0.40 mm，长40 mm华佗牌针灸针，运用平补平泻进针法，局部出现酸、沉、麻、胀感即可。然后接通上海产G6805-2型低频脉冲电治疗仪，调为连续波，频率为2 Hz，电流强度以患者能够忍受为宜。以上操作每次20 min，每日1次，10次为1疗程，休息3 d，进行下一疗程。（2）第2步的2个方法：采用“下病上治”针刺加病变局部的活动。①取穴：内关、手三里。②操作方法：患者取站立位，曲肘90°、微握拳并且掌心向上放在胸前，针刺内关、手三里两个穴位采用0.40 mm×40 mm华佗牌针灸针，运用平补平泻进针法，除局部出现酸、沉、麻、胀感之外，针刺手三里时还要出现向上臂放射感，或者向前臂放射感为好；针刺内关时还要出现向手，或者向前臂放射感为好；留针时间为10 min。留针的同时让患者膝关节进行最大限度屈伸、下蹲、站立运动锻炼，以患者能够忍受为度。每日1次，10次为1疗程，休息3 d，进行下一疗程。共治疗2个疗程。2）对照组采用用局部取穴加电针，穴位、针刺方法、电针仪的接法及疗程与治疗组中的第1步2个方法即局部取穴加电针完全相同。

1.4 疗效观察 1）综合疗效评定标准：参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》［8］膝骨性关节炎疗效判断标准制定。治愈：关节疼痛、肿胀消失，活动功能恢复正常。好转：关节疼痛、肿胀减轻，活动功能好转。未愈：关节疼痛、肿胀与活动功能无变化。2）症状和体征变化情况：采用WOMAC骨性关节炎指数评分［9-10］观察患者治疗前后主要症状体征情况，主要包括关节疼痛、僵硬及关节功能。采用视觉模拟量表（VAS）评价疼痛程度。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，用 t检验；等级资料采用秩和检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组综合疗效比较 见表2。两组总有效率差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组综合疗效比较 （n）

2.2 两组治疗前后WOMAC骨性关节炎指数评分比较 见表3。与治疗前比较，两组治疗后各积分均明显降低（P＜0.05）；两组治疗后比较，各积分差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后WOMAC骨性关节炎指数评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后WOMAC骨性关节炎指数评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组 别 时 间 关节活动度积分疼痛程度积分 关节僵硬程度积分治疗组 治疗前 116.85±34.80（n＝40） 治疗后 32.03±19.33*△对照组 治疗前 116.09±32.22 33.19±8.84 12.41±3.41 8.10±5.71*△ 3.99±1.92*△30.81±7.98 12.06±3.16（n＝40） 治疗后 48.12±41.61*11.76±8.41* 5.36±3.53*

3 讨 论

KOA属于中医学“痹证”范畴。《济生方·痹》认为“皆因体虚，膝理空虚，受风寒湿气而成痹也”。《张氏医通》云“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”。由此可见本病的发生乃因中老年后，肝肾渐亏，气血不足，筋骨失养；风寒湿邪乘机侵袭，而使气血凝滞，筋脉痹阻而致。治疗上应以补肝肾、益气血、祛风散寒除湿、通经活络为大法。故选取足厥阴肝经之原穴太冲、足少阴肾经之原穴太溪两穴，两个原穴相配不仅体现了“肝肾同源”的内涵，而且起到了补肝肾、益精血之功，最终达到了补虚扶正祛邪之目的。取足太阴脾经之血海穴补血健脾、活血通络；足阳明胃经之郄穴梁丘通经活络止痛；两穴相配体现了经脉相互络属、脏穴与腑穴相辅相成，共达气血双调、活血止痛的作用。取足太阴脾经之合穴阴陵泉健脾化湿，散寒止痛；足少阳胆经之合穴阳陵泉祛风活络，舒筋止痛；两个合穴相配体现了经气相通，共奏除湿通络、行气止痛之功。综上所述，取血海、梁丘、阳陵泉、阴陵泉四个穴位共奏健脾益气、补血活血、祛风除湿、散寒止痛；取太溪、太冲两穴补肝肾、益精血；同时接通低频脉冲电治疗仪使膝关节周围的肌肉有节律收缩舒张，从而达到改善局部血液循环、促进关节渗出物吸收和加强关节软骨修复的作用。

根据笔者临床经验，KOA反应点在手三里［11］、内关［12-13］两穴处，压痛明显。针刺两穴在出现明显针感的同时，并最大限度活动膝关节，可以达到松解膝关节周围肌肉黏连、缓解疼痛、增加功能活动之目的。基本吻合了针刺配合患部运动可以增加针刺的镇痛作用和提高治愈率［14］之理；同时也体现了《灵枢·终始》曰“病在上者，下取之，病在下者，高取之”中的“下病上治”之法。

两步四法治疗膝骨性关节炎是在局部取穴加电针基础上取手三里、内关两穴针刺配合膝关节主动运动，这样更有利于促进膝关节局部组织渗出水肿加速吸收，松弛膝关节局部过度紧张的肌肉，加快受伤组织功能恢复正常，从而达到了缓解膝关节疼痛、恢复了膝关节功能的目的［15-17］；故临床疗效显著，深受患者青睐。关于其机理尚需进一步研究。

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