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慢性心力衰竭是心脏内科常见的一种临床综合征，也是各种心血管疾病的严重或终末期表现，是造成病人死亡的主要病因[1]。老年人身体机能逐渐减弱，且随着年龄增加，心功能会出现不同程度降低，合并高血压、糖尿病时，将增加冠心病发病风险[2-3]，而左心室壁厚度也会呈现进行性加重，易引发左室重构，而影响到病人的预后。传统治疗方案中，以纠正血流动力学指标、缓解临床病症为主，但其远期疗效较差[4]。目前临床多采用联合用药方法，但不同的药物配伍，取得的临床疗效是有差别的，且药物配伍有可能引发不良反应而影响到药物疗效，因而提高药物疗效的同时，降低不良反应风险，成为临床研究的重点。本研究探讨螺内酯联合美托洛尔对老年慢性心力衰竭病人左室重构及心功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年12月—2014年12月天津市滨海新区大港医院诊治的老年慢性心力衰竭病人154例，采用随机数字表法分为两组。对照组77例，男41例，女36例；年龄60岁～78岁(68.9岁±5.7岁)；体重43 kg～85 kg(61.7 kg±8.0 kg)；病程8个月～31个月(12.6个月±4.8个月)；扩张型心肌病53例，冠状动脉粥样硬化性心脏病8例，缺血性心肌病10例，严重窦性心律不齐2例，心房颤动4例；参考纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级[5]：Ⅲ级30例，Ⅳ级47例。观察组77例，男40例，女37例；年龄60岁～78岁(68.2岁±6.1岁)；体重41 kg～86 kg(61.2 kg±7.3 kg)；病程8个月～30个月(12.5个月±3.9个月)；扩张型心肌病52例，冠状动脉粥样硬化性心脏病9例，缺血性心肌病8例，严重窦性心律不齐3例，心房颤动5例；NYHA心功能分级：Ⅲ级31例，Ⅳ级46例。两组性别、年龄、体重、病程、原发病症、心功能分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 老年慢性心力衰竭病人均符合2010年英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)慢性心衰的诊断标准[6]。

1.3 纳入标准 经临床表现、实验室检测和影像学检查确诊为慢性心力衰竭，超声心动图检查显示：QRS波时限超过120 ms，左室射血分数(LVEF)<45%，左室舒张末期内径(LVEDD)>55 mm，且左室内收缩不同步。病人或家属知情同意，且签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.4 排除标准 患有其他器质性疾病、免疫系统疾病、血液系统疾病、精神性疾病、药物过敏者，妊娠或哺乳期妇女。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 采用常规治疗：地高辛(上海信谊药厂有限公司生产，国药准字H31020678)每次0.25 mg，每日3次口服；多巴胺(上海禾丰制药有限公司生产，国药准字H31021174)20 mg加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250 mL静脉输注，每日1次；依那普利(山东绿因药业有限公司生产，国药准字H20051002)每次5 mg，每日1次口服；硝酸甘油(北京益民药业有限公司生产，国药准字H11021022)每次0.5 mg，每日1次口服；呋塞米(西南合成制药股份有限公司生产，国药准字H20103543)每次25 mg，每日3次口服。疗程为1个月。

1.5.2 观察组 联用螺内酯(江苏正大丰海制药有限公司生产，国药准字H32020077)、美托洛尔(珠海经济特区生物化学制药厂生产，国药准字H20057288)治疗。其中螺内酯口服初始剂量为每次10 mg，每日2次，逐渐增加到40 mg/d；美托洛尔口服初始剂量为每次12.5 mg，每日2次，逐渐增加到50 mg/d。疗程为1个月。

1.6 观察指标 治疗前后均进行心脏彩超检查，仪器为日本东芝阿波罗彩色心脏超声仪，设定探头频率为2.5 MHz，检测指标包括左心室舒张末期容积(LVEDV)、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径(LVESD)、二尖瓣血流频谱A峰、左心室质量指数(LVMI)、左室射血分数、每搏输出量(SV)、心脏指数(CI)、心排血量(CO)、二尖瓣血流频谱E峰、二尖瓣血流频谱E/A。

采集病人空腹静脉血4 mL，加入到含有EDTA和抑肽酶的试管中，充分摇匀后，在3 000 r/min转速下离心5 min，分离血浆后，-70 ℃保存。于治疗前后采用ELISA法测定N端脑钠肽前体(NT-proBNP)、C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平，试剂盒购自上海恒远生物科技有限公司，严格按照操作说明进行。并进行6 min步行距离试验。于治疗前后评定病人的心功能状况。观察并记录病人的不良反应情况(低血压、胃肠道反应、血钾升高、心律失常、头晕头痛)。

1.7 疗效评定标准 显效：治疗后，病人心衰症状与体征消失，心功能改善2级；有效：治疗后，病人心衰症状与体征改善，心功能改善1级；无效：治疗后，病人心衰症状与体征无改善，甚至恶化[7]。

2 结 果

2.1 两组治疗前后心率、实验室检测指标比较 两组治疗后心率、NT-proBNP、CRP、IL-6、TNF-α较治疗前降低(P<0.05)，6 min步行距离较治疗前增加(P<0.05)。观察组治疗后心率、NT-proBNP、CRP、IL-6、TNF-α低于对照组(P<0.05)，6 min步行距离高于对照组(P<0.05)。详见表1。

组别n时间心率次/min6min步行距离mNT⁃proBNPpg/mLCRPmg/LIL⁃6ng/LTNF⁃αμg/L对照组77治疗前89．51±4．62312．89±43．674627．40±673．1324．6±1．922．5±2．431．6±3．0治疗后80．73±3．24467．30±52．921152．67±102．5216．7±1．58．3±1．214．5±1．9t值4．090-7．96733．1747．73120．10814．793P0．0000．0000．0000．0000．0000．000观察组77治疗前89．15±5．26315．25±53．744519．89±543．2724．3±2．122．6±2．831．8±2．7治疗后72．48±3．87551．93±62．01627．12±113．5611．2±1．36．7±1．110．1±1．6t值5．307-10．49265．74114．69626．73124．485P0．0000．0000．0000．0000．0000．000组间治疗后t值4．146-4．79811．3737．9105．3887．356 P0．0000．0000．0000．0000．0000．000

2.2 两组治疗前后心脏彩超检查结果比较 两组治疗后LVEDV、LVESV、LVEDD、LVESD、二尖瓣血流频谱A峰、LVMI较治疗前降低(P<0.05)，LVEF、SV、CI、CO、二尖瓣血流频谱E峰、二尖瓣血流频谱E/A较治疗前增加(P<0.05)。观察组治疗后LVEDV、LVESV、LVEDD、LVESD、二尖瓣血流频谱A峰、LVMI低于对照组(P<0.05)，LVEF、SV、CI、CO、二尖瓣血流频谱E峰、二尖瓣血流频谱E/A高于对照组(P<0.05)。详见表2。

组别n时间LVEF(%)LVEDV(mL)LVEDD(mm)SV(mL)对照组77治疗前37．65±2．82243．79±31．2464．70±2．2653．14±3．07治疗后47．14±3．53205．81±12．6359．01±2．4267．26±4．59t值-5．5264．8533．966-5．655P 0．0000．0000．000 0．000观察组77治疗前37．81±3．07241．89±26．7264．53±2．3553．23±2．98治疗后61．26±4．95176．54±13．1354．37±1．8178．32±4．65t值-9．1906．6934．878-7．718P0．0000．0000．0000．000组间治疗后t值-5．9934．6473．865-4．651 P0．0000．0000．0000．000组别时间心脏指数[L/(min·m)]LVESV(mL)LVESD(mm)CO(L/min)对照组治疗前3．12±0．41181．47±14．6458．10±2．073．34±0．41治疗后4．40±0．56162．42±11．5353．68±1．893．87±0．62t值-7．1024．1733．839-4．587P0．0000．0000．0000．000观察组治疗前3．15±0．59180．92±13．8158．02±1．973．48±0．51治疗后5．18±0．67140．54±10．7048．23±1．344．39±0．73t值-9．4445．8755．033-5．615P0．0000．0000．0000．000组间治疗后t值-4．7734．5594．120-4．343 P0．0000．0000．0000．000组别时间E峰(cm)A峰(cm)E/ALVMI(g/m2)对照组治疗前45．23±4．6480．17±7．890．56±0．17110．84±10．95治疗后66．12±5．3162．40±6．231．06±0．23101．23±7．41t值-7．6235．836-11．9283．948P0．0000．0000．0000．000观察组治疗前45．30±3．8580．31±9．020．56±0．13110．56±11．38治疗后78．56±6．4754．18±5．791．45±0．3292．10±5．44t值-10．329 7．843-18．8924．997P0．0000．0000．0000．000组间治疗后t值-4．8764．534-6．6793．988 P0．0000．0000．0000．000

2.3 两组治疗前后心功能改善情况比较 两组治疗后心功能分级较治疗前改善(P<0.05)。观察组病人治疗后心功能分级优于对照组(P<0.05)。详见表3。

2.4 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。详见表4。

2.5 两组不良反应情况比较 两组病人低血压、胃肠道反应、血钾升高、心律失常、头晕头痛不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表3 两组病人治疗前后心功能改善情况比较 例(%)

表4 两组临床疗效比较 例(%)

表5 两组病人不良反应情况比较 例(%)

3 讨 论

据世界卫生组织(world health organization，WHO)统计，慢性心力衰竭的发病率为1.3%～5.6%，且发病率随着年龄升高呈现出增加态势[8-9]，严重影响着公众的身体健康。现代医学研究发现，慢性心力衰竭的发生机制主要是心肌损伤导致的细胞因子系统、神经内分泌系统等激活，对心肌具有长时间的慢性重构作用，可造成心室功能和结构的改变，最终诱发心力衰竭。心力衰竭发生时，机体交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统将激活，而交感神经系统兴奋循环和心肌组织去甲肾上腺素浓度增加，会加重心肌细胞损害，反复激活心肌β1受体，可诱发心肌凋亡，进一步造成心室重塑，使得心脏变大，心力衰竭呈进行性加重，形成恶性循环。因此，临床治疗老年慢性心力衰竭的重点在于神经内分泌的阻断和长期修复活化的细胞因子系统。

螺内酯属于利尿药，临床常用于治疗水肿性疾病和原发性醛固酮增多症，作为治疗高血压的辅助药物及低钾血症的预防药物。螺内酯结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性抑制剂，可作用于远曲小管和集合管，阻断Na+-K+和Na+-H+交换，结果Na+、Cl-和水排泄增多，K+、Mg2+和H+排泄减少，对Ca2+和P3-的作用不确定。由于螺内酯仅作用于远曲小管和集合管，对肾小管其他各段无作用，故利尿作用较弱，但安全性较高[10-11]。同时，螺内酯对肾小管以外的醛固酮靶器官也有一定作用。美托洛尔属于2A类即无部分激动活性的β1-受体阻断药(心脏选择性β-受体阻断药)，作用于机体后，对β1-受体有选择性阻断作用，无部分激动活性、膜稳定作用，其阻断β-受体的作用效果较好，包括减慢心率、抑制心收缩力、降低自律性和延缓房室传导时间等，还可在一定程度上降低运动试验时升高的血压和心率，对血管和支气管平滑肌的收缩作用较弱，因此对呼吸道的影响也较小，美托洛尔还能降低血浆肾素活性，可用于临床治疗慢性心力衰竭。

何艇等[12]研究结果显示，螺内酯联合美托洛尔治疗扩张型心肌病，能明显改善病人症状。魏芝宝等[13]研究结果显示，慢性左心室射血分数降低心衰病人接受完整“金三角”治疗方案治疗后临床疗效显著，能够有效改善病人心功能，降低主要不良反应，安全可靠，具有较高的临床应用价值。魏梅等[14]研究结果显示，联合应用螺内酯和美托洛尔可以更好地抑制老年CHF病人左室重构，改善心脏功能，安全有效。张广平[15]研究结果显示，采用美托洛尔联合螺内酯治疗扩张型心肌病心力衰竭病人，能改善其心功能，提高疗效，且毒副作用小，不良反应率较低。螺内酯可通过拮抗醛固酮对肾小管发挥作用，能起到保钾利尿的效果，有助于减轻心脏前负荷，并有效抑制神经内分泌系统的活性，可加强血管紧张素转换酶抑制剂的生物作用，能够对抗应用血管紧张素转换酶抑制剂后产生的醛固酮逃逸现象，可进一步抑制肾素-血管紧张素系统活性、交感神经系统激活介导的心肌细胞内钙超负荷，从而减缓心肌细胞肥厚和纤维化，并抑制细胞凋亡。美托洛尔作为β-受体阻滞剂，可有效抑制交感神经导致的血管收缩，能降低周围循环阻力，减轻心脏后负荷，而β-受体阻滞剂可减缓心率，减轻心肌张力，降低心肌耗氧量和血液黏度，从而改善心室舒张功能，同时β-受体阻滞剂可减少去甲肾上腺素的过度刺激，能降低心肌增生、肥厚及过度氧化，有助于延缓心肌细胞凋亡。因而认为螺内酯联合美托洛尔应用于老年慢性心力衰竭病人的临床治疗是合理有效的。

本研究结果显示，两组病人治疗后心率、N端脑钠肽前体、C反应蛋白、白介素-6、肿瘤坏死因子α、LVEDV、LVESV、LVEDD、LVESD、二尖瓣血流频谱A峰、LVMI较治疗前降低，6 min步行距离、LVEF、SV、CI、CO、二尖瓣血流频谱E峰、二尖瓣血流频谱E/A较治疗前增加，差异有统计学意义(P<0.05)。两组病人治疗后心功能分级较治疗前改善(P<0.05)。观察组病人治疗后心率、N端脑钠肽前体、C反应蛋白、白介素-6、肿瘤坏死因子α、LVEDV、LVESV、LVEDD、LVESD、二尖瓣血流频谱A峰、LVMI低于对照组，6 min步行距离、LVEF、SV、CI、CO、二尖瓣血流频谱E峰、二尖瓣血流频谱E/A高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组病人治疗后心功能分级优于对照组(P<0.05)。观察组病人治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。说明螺内酯联合美托洛尔可有效抑制老年慢性心力衰竭病人左室重构，显著改善机体心功能。

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