罗 微，李 涛

(四川大学华西医院心理卫生中心，成都 四川 610041)

患者，女，49岁，因“感被害，间断冲动行为26年”反复住院。最近一次入院时间为2016年11月8日。中专文化，幼师，有一段维持2年的婚姻，后在怀孕期间不慎摔倒致流产，此后一直憎恨怀孕的女人。性格偏执，多疑，内向。26年前，患者逐渐亲情感下降，坚信单位同事及领导害她，时有冲动伤人行为，比如踢孕妇的肚子，工作不能正常进行，在我院及周边某区精神病院住院治疗，均诊断为"精神分裂症，偏执型"，先后予"氯氮平片、利培酮片、氟哌啶醇、多参数监护电抽搐"等治疗均稍好转出院。患病后一直未再上班，院外不能坚持服药，依从性差，常有冲动行为，家中母亲已年迈，亲戚均不愿承担患者的照顾。1996年后患者在我院长期住院治疗，诊断同前，先后给予氯氮平400～500 mg/d加间断电疗(最多12次一疗程)或喹硫平700 mg/d(最大日剂量)和利培酮7 mg/d加喹硫平600 mg/d治疗，无效。改用氯氮平400～500 mg/d加哈利多50～100 mg/月，治疗期间冲动行为相对较少，但被害妄想存在，故该方案维持数年。2014年1月，患者逐渐病情波动，冲动伴自伤行为，将氯氮平加量为550 mg/d时，患者出现癫痫样发作。故用药改为奥氮平20～40 mg/d加丙戊酸镁缓释片1.0/d治疗，效果欠佳。鉴于患者服用多种抗精神病药物效果有限，冲动攻击行为控制困难，药物副反应不能耐受，不能坚持服药，故从2015年7月开始，治疗方案定为药物治疗(奥氮平20～40 mg/d)加规律定期电休克治疗的方式。电疗频率设定：依据2014年6月至2015年7月患者病情波动的大致时间规律，给予每50天完成电疗一疗程12次左右。一疗程的电疗制定为前3次每天完成1次，后面每间隔3天完成1次，一疗程完成后间隔50天再进行下一疗程。治疗前，查患者头颅CT未见异常，心电图提示窦性心律，T波低平。无其他内科合并症。每疗程前将奥氮平剂量调整为不大于15 mg/d。PANSS评分114分，MOAS评分26分(明显攻击行为)。简易智力状态检查(MMSE)评分19分。治疗过程为常规麻醉和依据年龄设置的电量。执行12个月来，共完成电休克治疗60次，治疗后患者虽仍存在被害妄想，但冲动攻击行为明显下降，态度温和，患者走出单间病房，偶尔称有人针对她但无相应的冲动行为。再次给予PANSS评分79分，改良版MOAS评分8分，MMSE评分16分。患者病情变化见图1。

图1 患者治疗中各指标分值变化图

讨论本例精神分裂症治疗困难，特别是对冲动行为控制困难，药物治疗效果不好，药物副反应不耐受。排除心理社会因素，人格问题相关的冲动攻击，电休克控制冲动行为有效。电休克对治疗急性期和维持期精神分裂症的疗效肯定。但长期电休克治疗的频率和次数尚有争议。国内缺乏维持期电休克治疗的应用研究，可以尝试个性化治疗。本例采用依据患者既往的病情波动规律来制定长期电疗的疗程频率，比每周固定几次电疗一年来的总共电疗次数更少，且随着病情稳定之后可以逐渐拉长电疗间隔时间。本例采用抗精神病药物联合长期电休克治疗后，患者虽仍存在被害妄想，但对患者冲动攻击行为的控制有明显效果。

长期电休克治疗的安全性及不良反应可控。特别是会增加患者依从性。比较药物电休克的副反应多来源于麻醉药物，而谈及较多的是对患者认知功能的损伤。有研究表明，其治疗效果和电极放置、电刺激的强度、电休克治疗的治疗频率等有关，其出现的副作用也与此有关[1，2]。MMSE评分首次行无抽搐电休克治疗后显著下降，但治疗2周后差异无明显变化。其对认知功能的影响是短期和可逆的。所以只要我们认真做好治疗前的准备工作，注意减低某些疾病对电休克治疗的危险性，尽量纠正躯体代偿功能，注意麻醉剂、肌松剂等药物剂量个体化，以

及掌握通电时间、刺激电量等，电休克治疗是一种安全有效的治疗方法，但是否对患者神经系统的发育造成影响，频繁癫痫样放电是否可以引起慢性认知损害长期电休克治疗对患者的认知损害需要进一步研究。

[1] 周晓东.现代电抽搐治疗理论与实践[M].石家庄：河北科学技术出版社，2004：234.

[2] 余正和，杨永芬.无抽搐电休克治疗精神病的疗效分析[J].中国实用医学，2010，5(22)：50-51.