谭晓谦

股骨颈骨折在儿科并不常见，多与高能量损伤有关，若保守治疗，则出现并发症风险非常高，故多采用手术复位治疗，而且以闭合复位为首选治疗方案，若该方案治疗效果无法令人满意，则需将治疗方案改为切开复位手术治疗。这表明手术内固定物的选择是非常重要的，常见内固定物包括空心螺钉及加压钢板等。为了比较空心螺钉与小儿髋部锁定加压接骨板治疗儿童移位型股骨颈骨折的疗效，选择2014年9月至2016年10月在本院接受治疗的移位型股骨颈骨折患儿24例作为研究对象进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年9月至2016年10月湖南省儿童医院收治的移位型股骨颈骨折患儿24例作为研究对象，按随机数字表法分为观察组和对照组各12例。观察组中男8例，女4例；年龄4～13岁，平均(8.3±4.4)岁；左侧7例，右侧5例。对照组中男7例，女5例；年龄4～12岁，平均(8.5±4.2)岁；左侧6例，右侧6例。两组患儿在年龄、性别、患病部位方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《股骨颈骨折》《骨科临床检查诊断学》中股骨颈骨折的诊断标准[1-2]。

1.3 纳入标准 (1)符合股骨颈骨折的诊断标准；(2)年龄4～15岁；(3)新鲜骨折，骨折有位移；(4)骨折前患儿可独立行走；(5)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)病理性骨折者；(2)合并先天畸形者；(3)合并严重代谢障碍以及影响手术的其他先天性疾病者。

1.5 治疗方法 观察组患儿采用空心螺钉内固定，对照组患儿采用小儿髋部锁定加压接骨板内固定。(1)术前准备：下肢皮肤1.0～2.5 kg重量牵引，术前检查，对患儿各项生命体征进行严密监测，准备妥当尽快安排手术；(2)手术：全麻，C型X线片透视下持续牵引、复位，2～3次无效，转为切开复位，取30°～45°患侧向上卧位。观察组于髋关节前端开横切口，直视复位，股骨下方小切口置空心螺钉2～3枚。对照组于股骨大转子处开纵切口，沿股骨方向切开阔筋膜张肌，暴露Delbet Ⅳ、Ⅲ型(部分)骨折端，其余骨折需于大转子顶端切口，后外向前内侧暴露1～3 cm，手法直接复位；(3)术后处理：给予抗生素，有限外展外固定，6～8周后视X线片骨折线情况择期拆除外固定，开始功能训练，2～3个月后开始拄拐负重，直至完全负重，随访1年。

1.6 观察指标 术中出血量、手术时间和骨折愈合时间。定期随访复查X线片，使用Haidukewych标准进行骨折复位治疗效果；最后一次随访对患儿进行Ratliff治疗效果评定；Harris髋关节功能评分。

1.7 骨折复位治疗效果标准 治疗后8周统计骨折复位效果。(1)优：移位<2 mm，无成角；(2)良：移位2～5 mm，成角<10°；(3)差：移位>5 mm，成角≥10°[3]。

1.8 Ratliff评定标准 治疗后8周统计Ratliff评分。(1)优：无或轻度疼痛，髋关节活动度正常，运动能力正常，无或轻度畸形；(2)良：偶尔疼痛，活动受限低于50%，运动能力正常，有严重畸形、轻度股骨头坏死；(3)差：有明显痛感，活动受限超过50%，运动能力受限，伴随严重股骨头坏死、退行性关节炎等症[4]。

1.9 Harris髋关节功能评分标准 治疗后8周统计Harris髋关节功能评分。从疼痛、功能、畸形以及活动度等方面对髋关节功能进行系统评估，90分以上为优，70～89分为良，69分及以下为差，分数越高表示髋关节功能恢复越好[5]。

2 结果

2.1 两组患儿骨折复位治疗优良率比较 见表1。

表1 两组患儿骨折复位治疗优良率比较[n(%)]

表1结果表明，两组患儿骨折复位优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患儿Ratliff评定结果和髋关节Harris评分比较 见表2。

表2 两组患儿Ratliff评定结果和髋关节Harris评分结果

表2结果表明，两组患儿Ratliff评定优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组患儿髋关节Harris评分比较，差异也无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组患儿术中出血量、手术时间和骨折愈合时间比较 见表3。

表3 两组患儿术中出血量、手术时间、骨折愈合时间比较

注：与对照组比较，at=2.79,4.25,4.29,P<0.05。

表3结果表明，观察组患儿平均术中出血量、手术时间、骨折愈合时间均显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

儿童股骨颈骨折发病率低于成人，但是并非少见，一旦发生可能导致严重后果。儿童骨骼正在发育，有机质含量高，无机质含量低，弹性大，不容易发生骨折，骨折原因以高能量损伤为主。股骨颈骨折可能发育于任何年龄，8～12岁多发，这个时期股骨颈、股骨头较坚韧，较大的暴力作用下才可能骨折，如车祸、坠落、扭转等，多伴随骨盆骨折、股骨干骨折甚至颅骨、内脏损伤，需要及时进行全面检查排除其他危及生命创伤，轻微力作用导致骨折，需考虑病理性骨折的可能。不仅如此，由于随着年龄增长，股骨头血供从多血管逐渐转变为有限血管，骨折、手术、关节囊压迫都有可能损伤股骨头骨骺血管，这导致儿童发生股骨颈骨折有较大出现并发症的风险，容易引起股骨头缺血坏死、髋内翻畸形等并发症，尤其是位移型股骨颈骨折，影响骨折愈合和患儿正常的生长发育[6]。而且在手术操作要注意避开重要血管，从而预防术后股骨头缺血性坏死。

儿童股骨颈治疗可分为Delbet 4型：(1)Ⅰ型伴发股骨头骨骺分离，股骨头坏死风险极高，几乎达到100.00%，多建议闭合复位联用克氏针内固定方案进行治疗；(2)Ⅱ型，无移位股骨经骨折，将髋关节适当外展，呈人字形，并经石膏外固定，若移位，则需复位后再行内固定术，而且并发症发生风险较高；(3)Ⅲ型，颈粗隆骨折，与2型治疗方案相似；(4)Ⅳ型，粗隆间骨折，其发生并发症风险在4个类型中最低。本研究中所有患儿均为移位型股骨颈骨折，以经皮空心螺钉内固定、骨圆针内固定为首选复位手术方法，而且内固定术具有患儿恢复快，并发症发生率低、术后24 h内恢复股骨头血供不足等优势[7-8]。儿童股骨颈骨折手术固定方式较多，其中骨圆针固定手术难度小，尤其是Delbet Ⅰ型、接近Delbet Ⅱ型骨折，骨骺损伤更小，但存在强度不高、固定不确切、克氏针折弯、再位移等问题[9-10]。而多枚空心螺钉固定则更加可靠，通过骨折端加压作用，获得更高的固定强度和抗扭转能力，其中空结构还有助于降低骨内压，能够减轻疼痛，恢复股骨头微循环，从而加快骨折愈合[11-13]。髋部锁定加压接骨板手术则能够更好的保护软组织，更匹配儿童股骨解剖形态，软组织激惹风险更低，而且借助钢板解剖形态、杠杆原理还可以提供合理复位辅助，作为一种成角稳定固定，无需做预弯处理，保证了钢板强度，并为股骨转子提供了外侧支撑。但是这种术式也有着自身的不足，手术切口和组织剥离操作过大，造成较大骨折端血供、软组织损伤，而且不同年龄段患儿股骨颈干角有较大变化，但是螺钉孔空间却相对固定，和患儿骨折端干角难以完全符合，且术中需要临时固定，手术操作比较繁琐[14-15]。

无论选择哪一种手术方式，操作中都要注意保护骺板。综合比较，认为小儿髋部锁定加压接骨板复位无需反复穿针，且能够有效预防干角丢失，而空心螺钉手术时间短，术中出血量少，术后恢复快，临床上需要根据患儿实际情况合理选择。

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