梁晓璐

急性骨髓炎临床上并不多见，但危害较大，可并发骨髓坏死。近年来，小儿急性骨髓炎发生率显著上升，可能与创伤病例增多、抗生素滥用与病原菌耐药有关[1]。急性骨髓炎诊断一直是临床难题，特别是非创伤急性骨髓炎，表现与骨髓瘤类似，容易被误漏诊[2]。影像学检测是诊断急性骨髓炎的主要方法，本研究试采用对照研究，分析小儿急性骨髓炎超声诊断和X线、CT特点，总结小儿急性骨髓炎的诊断经验。

1 资料及方法

1.1 临床资料 选择2012年2月至2015年8月沈阳市儿童医院收治急性骨髓炎患儿28例为研究对象，其中男21例，女7例；年龄3个月至13岁，平均年龄11岁；病程0～29 d，平均病程(5.3±2.1)d。其中24例经穿刺活检与手术证实，其余经随访证实。临床表现：发热28例，局部疼痛15例，局部肿胀14例，皮肤潮红6例。病变部位均在长骨，主要为股骨、胫骨。

1.2 诊断标准 参照《外科学》第4版中急性骨髓炎的诊断标准[3]。

1.3 纳入标准 (1)符合急性骨髓炎的诊断标准；(2)年龄3个月至13岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 (1)未经抗生素治疗；(2)合并其他严重的骨病，如骨质疏松症。

1.5 检查方法 (1)X线检查：采用病变邻近关节在内的骨正侧位片；(2)CT检查：采用64排螺旋CT、常规CT检查，骨窗、软组织窗轴位成像；(3)超声检查：仪器主要为TOS-Xairo、Aloka-α10、Hit-Avius，具有彩超功能，多切面检查病变部位以及周围表现。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验或Fisher精确性检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声典型表现 骨膜下积脓，骨膜抬高，骨膜与骨皮质之间探测无回声区，表现为周围软组织水肿，见图1。股骨急性化脓性骨髓炎超声可见高回声团块，边界清楚，骨膜光滑增厚，考虑为急性化脓性骨髓炎可能。

图1 股骨急性化脓性骨髓炎超声影像

2.2 X线典型表现 与发病时间有关，在早期表现可见肌肉下间隙消失，皮下组织与肌肉间分界不清楚，病程超过1周患儿4例出现骨小梁疏松、模糊，1例破坏、消失，边缘模糊，出现低密度甚至透明区，骨皮质吸收扩散。见图2。胫骨骨髓炎，X线见胫骨上段骨破坏。

图2 胫骨急性化脓性骨髓炎X线表现

2.3 CT表现 早期可见软组织充血水肿略低密度病灶，肌束间隙消失，中心低密度脓腔，周围环状软组织脓肿壁，增强扫描环状强化，骨质破坏CT表现为边缘不规则局限性低密度影，可出现液性区，薄层扫描可见皮质中断，骨髓腔表现为密度轻微上升，轴位骨密度CT无明显变化，骨膜反应则表现为密度上升，与皮之间有软组织样厚薄不均的低密度影。

CT检出圆形类圆形骨破坏、特殊形态骨破坏等骨质改变表现37项，X线15项，超声20项。CT发现骨膜增生表现11项，X线6项、超声0项。见表1。CT对特殊形态骨破坏检出率高于X线、超声，CT对残存膨胀骨骨壳破坏检出率高于X线，CT对骨膜增生、骨膜与皮质改变检出率高于超声，X线骨膜与皮质改变检出率高于超声，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 CT、X线、超声诊断骨破坏检出项目

3 讨论

小儿急性骨髓炎是一种骨感染性疾病，延误治疗致死率、致残率较高，早期诊断非常必要。从这一角度来看，超声因普及率高、无需特殊的准备、无创、家属接受率高，是诊断骨脊髓炎的首选方法[4]。超声尽管不能穿透骨骼，但随着超声功率、聚焦技术的应用，其对软组织以及骨膜附着的识别效果也较好[5]。从具体的诊断情况来看，超声较X线在骨质破坏上无明显的差异，研究中超声获得的骨质破坏表现20项，而X线15项，这与两者各自的成像特点有关。超声可以抵近检查，反映更多结构改变细节信息，而X线透射效果好，可以反映更丰富的层次表现[6]。

超声在急性骨髓炎诊断中有一定的比较优势，小儿的骨膜附着比较松，早期的炎性液体容易穿透骨皮质，采用超声检查可及早发现这一病理改变，弥补了X线检查对软组织病变判断不足的缺陷。超声还可用于定位，并进行监视，指导穿刺，还可作为随访的工具，评价疗效。当然，需注意的是，超声分辨率较低，仅限于骨干骺端骨髓炎，而本研究中患儿的脊髓炎不仅仅局限于此，结果显示超声仅能显示20项骨质破坏、0项骨膜与皮质破坏，远低于CT。当然，需注意的是，急性骨髓炎早期并无明显的骨皮质增厚表现，炎细胞渗出、水肿是主要病理改变，超声可满足需求，部分因炎性介质释放出现骨质破坏，起病之初较模糊，边界逐渐清楚并局限化，超声可用于定位骨破坏区，进行跟踪诊断[7]。

X线是进行骨病诊断的必要方法，快捷方便、费用低廉，近年来数字化X线成像系统发展迅速，能够减少检查的放射剂量，提高成像质量，利用后处理技术，提高X线检查的价值。但需注意的是，X线对于患病区域的软组织病变分辨能力不足，这与软组织病变结构改变表现为局限性、多样化有关，容易导致延误治疗[8-9]。有前瞻性调查显示绝大多数骨髓培养确诊的骨髓炎患儿在发病3周内接受X线检查诊断骨质改变率不足80%，本研究中仅检出15项骨质改变。X线不适合作为早期诊断方法。

CT是诊断骨改变的重要方法，近年来低剂量扫描技术发展迅速，提高了家属的检查意愿。CT不仅可用于发现骨质改变，还可分析水肿等软组织病变、骨膜与皮质改变[10-11]。需注意的是，受限于技术特点，对于早期水分子运动较活跃骨膜反应，CT无法准确的显示。CT最大的优势在于能够显示髓内与软组织的气体，及早发现骨盆、脊柱等特殊部位的骨髓改变，对骨皮质的侵蚀、破坏诊断效果甚至优于MRI[13]。本研究中，CT检出圆形类圆形骨破坏、特殊形态骨破坏等骨质改变表现37项，还发现了骨膜与皮质改变表现11项，主要为骨膜增厚、局限性改变，是炎症因子刺激骨膜所致，CT对骨膜的改变检出率远高于超声、X线，可作为治疗方式选择的依据[14]。需注意的是，CT价格较昂贵，同时对早期骨膜、髓腔改变容易受水分子运动影响，可能不及MRI[15]。

综上所述，超声诊断和X线、CT均可用于小儿急性骨髓炎的诊断，CT获得的信息更多。从诊断效用、普及性、家属接受度等因素考虑，三种方式各有优劣，可联合应用，实现互补。

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