王 莲 李萌萌 徐 飞 闫 薇 李 薇

临床资料患者，女，47岁。因面部红斑2年，躯干、双上肢红斑、水疱4个月，复发2个月于2015年11月入我科。入院前2年，患者面颊出现火柴头大红斑，伴畏光，院外诊治20余天后出现意识丧失，入住我院风湿免疫科，完善白细胞计数：2.34×109/L(3.5～9.5×109/L)；24 h尿蛋白量：0.27 g/d(<0.15 g/d)；补体C3：0.1750 g/L(0.785～1.52 g/L)，补体C4：0.0549 g/L(0.145～0.360 g/L)，抗核抗体：(++)1∶1000颗粒型，抗RNP抗体：(++)，抗SM抗体：(+)，抗SSA抗体：(+++)；胸部CT：双肺斑片、磨玻璃影；MRI头部血管增强扫描：脑实质内白质脑病可能。诊断“SLE、神经精神狼疮综合征、肺部感染”。予抗感染、免疫球蛋白、甲泼尼龙 (最大剂量80 mg/d)静滴等治疗10天后好转，口服甲泼尼龙片36 mg/d出院。其后在我院风湿免疫科门诊随访，病情稳定。4个月前(甲泼尼龙片16 mg/d)患者面部原有红斑及胸前正常皮肤上出现散在针尖至绿豆大松弛水疱，迅速破溃成红色干燥糜烂面，可自行结痂，再次入住我院风湿免疫科，考虑大疱性系统性红斑狼疮(bullous systemic lupus erythematosus, BSLE)，予甲泼尼龙(最大剂量80 mg/d)静滴等治疗13天后无新发水疱，口服甲泼尼龙片28 mg/d出院。2月前(甲泼尼龙片24 mg/d)患者全身水疱再发，遂就诊于我科。家族中无类似疾病史。系统检查未见明显异常。皮肤科查体：面颈部泛发片状淡红至暗红色斑，上覆黄褐色痂壳，躯干、双上肢散在米粒至拇指大红斑，部分红斑上覆痂壳(图1a)，其下可见糜烂，眼、鼻、口腔及外阴黏膜未见异常。

辅助检查：白细胞计数为11.84×109/L；补体C3：0.446 g/L，补体C4：0.136 g/L，抗核抗体：(+)1∶320颗粒型，抗RNP抗体：(++)，抗SM抗体：(+)，抗SSA抗体：(++)；胸前皮损组织病理示：皮肤浅表痂，表皮角质层下裂隙，部分基底层液化变性，真皮浅层少量中性粒细胞、淋巴细胞浸润(图2a)；胸前正常皮肤直接免疫荧光(DIF)示：角质形成细胞间网状IgG(+)(图2b)，基底膜带颗粒状C3(+)，基底膜带线状C1q(+)，IgA(-)、IgM(-)；ELISA检测抗桥粒芯糖蛋白1抗体：>150 U/mL(< 5 U/mL)；抗桥粒芯糖蛋白3抗体：28 U/mL(<7 U/mL)；大小便常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、血糖、甲状腺功能、胸部CT等正常。

诊断：系统性红斑狼疮合并落叶型天疱疮。

治疗：予甲泼尼龙片20 mg日2次、羟氯喹200 mg日2次口服，辅以补钙、护胃、补钾等治疗1周，患者皮损好转(图1b)，予甲泼尼龙片(16 mg日2次)、羟氯喹(200 mg日2次)及相关辅助药物出院。目前仍在随访中。

图1 a(治疗前)：面部弥漫性红斑，上覆多量痂壳；b(治疗1周后)：面部红斑颜色较前变淡，痂壳减少图2 a：表皮角质层下水疱，部分基底层液化变性，真皮浅层少量中性粒细胞、淋巴细胞浸润(HE,×200)；b：角质形成细胞间网状IgG(+)(DIF,×100)

讨论SLE和PF均属自身免疫性疾病。前者是自身免疫介导、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病，为典型的伴多系统受累的自身免疫性疾病。后者是抗桥粒芯糖蛋白1介导的器官特异性自身免疫性疾病，临床相对少见，为天疱疮的一种亚型。根据2009年系统性红斑狼疮国际临床协助组新修订的SLE分类标准，本例患者SLE诊断明确[1]。该患者临床表现为面部、躯干松弛性水疱，疱壁迅速破裂成糜烂面、结痂，无口腔累及，组织病理示角质层下水疱，DIF有角质形成细胞间IgG沉积，ELISA检测抗桥粒芯糖蛋白1抗体水平明显升高，PF诊断明确[2]。因此，笔者认为该患者SLE合并PF诊断成立。

本例患者SLE确诊2年，期间病情控制尚可，首次出现水疱时，未及时行皮损组织病理和免疫荧光等相关检查，曾被误诊为BSLE。BSLE是SLE的一种特殊少见亚型，可发生于SLE病程中任何时刻，青年女性好发，典型皮损为外观正常或炎症性皮肤上出现单个或成簇张力性水疱、大疱或血疱，曝光部位和非曝光部位均可受累。病理示表皮下水疱，真皮乳头层大量中性粒细胞浸润。DIF示基底膜带免疫球蛋白和补体颗粒状或线状沉积[3]。本例报道提示当SLE患者出现水疱、大疱等皮损时需鉴别为BSLE或合并自身免疫性疱病(如天疱疮、类天疱疮)。既往已有研究指出大约1/3的SLE患者一生中可能合并至少一种其他类型的自身免疫性疾病[4]，如重症肌无力、自身免疫性甲状腺疾病、不同亚型天疱疮等，目前关于SLE合并PF的报道较为少见[5-8]。本例患者共患SLE和PF，也提醒我们在诊治自身免疫性疾病患者时需注意排查多自身免疫性可能[9]。多自身免疫性是指同一患者同时存在一种以上的自身免疫性疾病，好发于女性和具有家族史的人群，由于交叉表型关联性或者基因多效性，在相似的免疫机制下，免疫表型也可出现基因异质性结果[10]。

SLE和PF治疗上均首选糖皮质激素，此外，羟氯喹也有一定疗效。除药物治疗外，对患者进行宣教，学会疾病自我管理，注重防晒，理解长期随访的必要性也是不可忽视的[1,2]。本例患者通过以上综合治疗方案，疗效佳。

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