林建聪+郑毅全+陈金龙+钟志辉+林提金+张力+郑亚才+严康宁

[摘要] 目的 探討经皮内镜椎板间入路微创治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 该院自2014年8月—2015年12月采用经皮内镜椎板间入路微创治疗腰椎间盘突出症共52例。其中男33例，女19例；年龄23～79岁，平均43.9岁。采用腰腿痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）、改良MacNab评价临床疗效。结果 该组患者均获得随访，随访时间12～26个月，平均18.9个月 。平均手术时间69 min；平均住院时间4.5 d，切口均一期愈合。术后随访：有1例L4～5病例于术后10 d复发，其余51例患者术前，术后2 d，术后3、6个月腿痛VAS评分分别为（6.00±1.46）分，（3.81±0.75）分，（1.88±1.15）分，（0.81±1.05）分；术前，术后1、3、6个月ODI评分分别为（47.63±9.91）分，（38.81±10.75）分，（26.88±6.15）分，（13.81±6.05）分。腿痛VAS和ODI评分术后2 d、3个月、6个月各个随访时间点与术前比较，差异有统计学意义（P<0.01），术后3个月与6个月间比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 经皮内镜椎板间入路微创治疗腰椎间盘突出症具有创伤小，康复快，可取得较好的临床效果。

[关键词] 椎间盘移位；内窥镜；腰椎；微创性；经皮；椎间盘切除术

[中图分类号] R681 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（c）-0012-04

[Abstract] Objective This paper tries to evaluate the clinical outcomes of the percutaneous endoscopic interlaminar discetomy through trans-intervertibral approach. Methods From August 2014 to December 2015 in this hospital， 52 patients diagnosed protrusion of lumbar intervertebral disk recerved the percutaneous endoscopic interlaminar discectomy through trans-intervertibral approach. Among them， there were 33 male and 19 female. The age ranged from 23 to 79 years old， mean aged of 43.9 years old. The Visual Analogue Scale （VAS）， the Oswestry Disability Index （ODI） and improved MacNab system were used to evaluate the outcomes of surgery before and after the operation. Results All patients were followed-up. The follow-up time ranged from 12 to 26 months， with the mean period of 18.9 months. The average operation time was 69 min. The average hospital stay was 4.5 days. All the insicions were primary healed. Only 1 patient was relapsed 10 days after the operation， while the other 51 patients were well-treated. The VAS scores of leg pain were （6.00±1.46）points， （3.81±0.75）points， （1.88±1.15）points， （0.81±1.05）points preoperatively and 2 day， 1 month， 3 months and 6 months postoperatively. The ODI scores were （47.63±9.91）points， （38.81±10.75）points， （26.88±6.15）points， （13.81±6.05）points preoperatively and 1 month， 3 months and 6 months postoperatively. VAS and ODI scores of leg pain at 2 days， 3 months and 6 months after operation were significantly different from those before operation（P<0.01）， but no significant difference between 3 and 6 months after operation gender differences（P>0.05）. Conclusion Percutaneous endoscopic interlaminar approach minimally invasive treatment of lumbar disc herniation with less trauma， rapid recovery， can achieve better clinical results.endprint

[Key words] Intervertebral disk displacement； Endoscopes； Lumbar verebrae； Minimally invasive； Percutaneous； Diskectomy

腰椎间盘突出症（LDH）是骨科的常见病、多发病、发病率高，甚至可致残，严重影响生活质量。1934 年Mixter和Barr报道手术治疗LDH以来， 尽管传统开放间盘切除术已成为标准术式，但其可引起肌肉损伤、椎管内疤痕形成、腰椎不稳等间盘切除术后综合征[1-4]。如何采取更微创的术式，始终是脊柱外科的热点。该院自2014年8月—2015年12月经皮内镜椎板间入路微创手术治疗52例腰椎间盘突出症患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳人标准：①单节段腰椎间盘突出症， 经CT和MRI证实为侧突型或旁中央型或脱出型；②以单侧腰腿痛为主诉，临床症状、查体与影像学相一致；③经12周的正规保守治疗无效。排除标准：①单纯性腰痛；②极外侧型腰椎间盘突出症；③腰椎动力位片提示有不稳或椎体滑脱；④5椎间盘病变，如椎间感染、结核等；⑤伴有严重腰椎管狭窄症；⑥既往有下腰椎后路手术病史。整群选取52例患者中男33例，女19例；年龄23～79岁，平均43.9岁。病程2～120个月，平均11.4个月。L5～S1 36例，L4～5 16例。侧方型突出32例，旁中央型突出18例，脱出型2例。手术器械：德国SPINENDOS脊柱内窥镜手术系统，该系统包括内窥镜监视系统和髓核摘除的手术器械。

1.2 手术方法

所有患者均在气静复合麻醉下手术。麻醉成功后，患者俯卧于专用腰椎后弓垫上，屈髋屈膝，尽量减少腰椎前凸，增加腰椎板间隙高度。常规用3%碘酒及75%酒精下腰及臀部消毒、铺巾。参照髂后上嵴定位手术节段，旁开后正中线约在小关节突处插入定位针，深达骨表面。床边C型臂透视侧位片，确保是需手术节段。在距棘突旁0.8 cm做一约0.7 cm的纵行切口，依次切开皮肤、皮下、深筋膜。采用铅笔头状扩张管钝性扩张，深至黄韧带表面。外工作通道放入扩张管，再次透视，确定需要手术椎间隙（该组平均需透视3次）。取出扩张管，置入内窥镜，清理黄韧带表面的脂肪等软组织，显露黄韧带。蓝钳分次逐层咬开黄韧带，可见硬膜外脂肪（图1a），调整水压冲洗、松解粘连，椎板咬骨钳行神经根管减压，松解神经根。神经剥离子探查，可見变性突出髓核组织，神经根受压明显（图1b）。剥离子保护神经根，旋转放入外工作套，摘除游离及松动的间盘髓核组织，直至硬膜囊及神经根充分减压（图1c），Ellman双极射频电极消融絮状髓核并行纤维环成形。

1.3 术后处理

经外工作套管注入甲强龙40 mg在神经根周围，切口周围皮下注入1%罗哌卡因（国药准字H20140763）5 mL，薇荞在皮内缝合1针。术后口服非甾体类止痛药，6 h后在腰围保护下可下地活动，术后第1天开始在床上行腰背肌功能训练，术后第2天出院，记录患者腿痛VAS评分。术后休息3周，5周后可基本恢复正常生活和工作。电话或门诊随访患者术后1、3、6个月情况，记录腰腿痛VAS和ODI评分，复查腰椎CT或MRI，改良MacNab功能分级。

1.4 统计方法

统计学分析采用SPSS 19.0统计学软件。以均数±标准差（x±s）表示计量资料，手术前及手术后各时间段ODI评分及腰腿痛VAS评分进行统计学分析，术前及术后均数比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

52例患者均顺利完成手术，手术时间45～100 min，平均69 min，无中转为开放手术。术中平均出血量约为10 mL，术中透视平均3次，平均住院时间4.5 d。有1例L4～5患者于术后10 d复发，其余51例患者均获得随访，平均随访18.9个月（12～26个月）。所有患者术后腰腿痛、肌力感觉减弱均有明显好转。

①从VAS评分角度看，手术后效果显著，结果见图2。

术前，术后2 d，术后3、6个月腿痛VAS评分分别为（6.00±1.46）分，（3.81±0.75）分，（1.88±1.15）分，（0.81±1.05）分；术后2 d腿痛VAS评分与术前比较，差异有统计学意义（t=9.13，P<0.01），术后3个月随访腿痛VAS评分与术后2 d比较，有改善，差异有统计学意义（t=9.45 P<0.01），术后3个月随访腿痛VAS评分与术后6个月比较，无明显改善，差异无统计学意义（t=1.87，P>0.05）。

②从ODI评分角度看，手术效果显著，见图3。

术前，术后1、3、6个月ODI评分分别为（47.63±9.91）分，（38.81±10.75）分，（26.88±6.15）分，（13.81±6.05）分。术后1个月ODI评分与术前比较，差异有统计学意义（t=4.23，P<0.01）。术后3个月ODI评分与术后1个月比较，无明显改善，差异无统计学意义（t=1.89，P>0.05），术后6个月ODI评分与术后3个月比较，有改善，差异有统计学意义（t=8.47，P<0.01）。

③术后6个月改良MacNab评价疗效，优33例，良13例，可5例，差0例，优良率90.2%。该组无手术节段错误，无感染、神经根切断、椎间盘炎病例。

3 讨论

腰椎间盘突出微创治疗发展史中主要涌现了非全内镜手术（如胶原酶溶解、钬激光、射频消融等），以及最新的完全内镜下腰椎间盘摘除术。但胶原酶溶解可能导致机体严重过敏，钬激光及射频消融可能导致神经热损伤。因此，经皮腰椎内镜技术成为当今最具发展潜力和可能较微创的脊柱内窥镜技术[5]。全内镜下手术方式主要有：Yeung等[6]设计的YESS技术（yeung endoscopic spine system）、Hoogland等[7]设计的TESSYS技术（transfor- aminal endoscopic surgical system）、和Ruetten等[8]经椎板间入路完全内镜下腰椎间盘摘除术。YESS和TESSYS技术由外侧进入可能损伤椎体旁的大血管、内脏等，而经皮内镜椎板间入路则无此担忧，也无需术前反复测量设计手术径路。YESS需要钬激光或磨钻来打磨椎间孔，TESSYS一般需要激光或环钻逐级扩大椎间孔甚至切除部分关节突，这将导致额外损伤，甚至可能因操作不当增加脊柱不稳定性，环钻切下的骨块未被环钻取出，反面挤入椎管，加重神经或硬膜囊的损伤。临床上椎板间入路更容易为外科医生掌握：后正中入路是脊柱外科医生最熟悉的，穿刺定位既准又快，只需透视3次，X线暴露时间短，镜子有放大作用，硬膜囊、神经根等重要结构均清晰可见。该组术后6个月改良MacNab评价疗效，优良率90.2%。与曾建成等[9]报道的优良率92%效果相当。endprint

目前经皮内镜椎板间入路治疗椎间盘突出报道集中于L5～S1 该手术能否应用于L4～5椎间盘突出临床报道较少[3，10，11]。据任磊[12]行解剖学研究发现下位椎板上缘到棘突下缘点的距离在不同腰椎节段分别是： L5：（6.81±0.33）mm， L4：（7.54±1.15）mm，L3：（6.34±2.06）mm；不同腰椎节段椎板间隙的宽度分是： L5/S1：（26.64±4.33）mm， L4/5：（21.27±3.63）mm，L3/4：（20.65±2.97）mm，椎板间隙的面积：LS/S1：（280.75±6.18）mm2， L4/5：（244.38±7.56）mm2，L3/4：（218.06±11.43）mm2，故椎板间入路的工作通道均可完全置入L3～S1双侧椎板间隙。手术时采用屈髋屈膝俯卧位专用腰椎后弓垫上，尽量减少腰椎前凸，增加腰椎板间隙高度。全身麻醉使肌肉放松进一步加大椎间小关节活动度，采用硬性工作通道，使得经皮内镜经椎板间入路安全进入椎管切除椎间盘完全可行。曾建成等[9]报道效果好。该组患者L4～5节段有16例，均顺利完成手术，无中转为开放手术，近期临床效果好。

對于超过65岁的老年性腰椎间盘突出症，椎管狭窄不重，能否采用经皮内镜椎板间入路治疗，文献鲜见报道，该组有6例患者，年龄超过65岁，均获得6个月以上随访，优良率100%，但该组老年病例数少，需行大宗病例观察。对于年老，体弱，合并症多，但单侧腰腿痛症状重，影响行走，可采用本手术方法。镜下彻底摘除突出间盘，解除硬膜囊和神经根受压迫是确保手术效果的关键。Mochida等[13]和Choi等[10]认为摘除椎间隙内髓核组织过多可能出现术后腰椎不稳及椎间隙高度减低，诱发慢性下腰痛，对于部分严重患者，需要再次行手术治疗。故Mochida等建议<40岁的患者，仅仅摘除脱出或突出髓核组织，尽量减少对纤维环的破坏，可能对预防术后复发有一定帮助。该组1例62岁女性患者，术后腰腿痛明显缓解，但术后7 d，因为上呼吸道感染，咳嗽，在术后第10天一阵连续性咳嗽后再发腰腿痛，症状与术前相似，复查腰椎MRI提示腰4～5节段间盘复发，予行间盘切除内固定手术。该研究认为该手术方式术后需休息3周，以利于破裂纤维环愈合，并帮患者寻找该次腰间盘突出的诱因，改变不良生活方式或习惯，减少椎间盘突出复发。

尽管经皮内镜椎板间入路治疗椎间盘突出有以上诸多优势，但为获得好的临床预期效果，必须注意以下几点：①手术指征要严格把控：明确腰椎间盘突出症的诊断，做到症状、体征、影像学检查三者相一致，严格执行纳入标准和排除标准，症状体征与影像学检查不符时，不要急于手术。②控制好出血：由于经皮完全内镜下术野狭小，术中出血会给术者操作带来困难，最好采用气静复合麻醉，控制性降压，加上本操作系统是液体灌注系统，只要调节好冲洗液高度，切口略小于工作通道1 mm，椎管内能保持超过12 cm静脉压，能有效阻止椎管内静脉丛出血，保持视野清晰，减少误损伤。③手术中工作通道前方呈舌状瓣，可用来遮挡神经根，但在旋转工作通道舌状瓣前一定要先行神经根充分松解，可用神经探子先松解，在神经探子向内侧牵开神经的同时缓慢旋转舌状瓣，显露突出间盘。在L4～5间隙操作时，因椎板间隙低于椎间盘水平，可在镜下用椎板咬骨钳向上向外侧咬除部分骨质，充分显露神经根，初学者易将受压硬膜囊当神经根，造成误损伤。④一定要有熟练的传统开放椎间盘髓核切除手术经验[14]。⑤经皮内镜椎板间入路治疗椎间盘突出症的学习曲线陡峭[4， 15-16]，需要接受良好的培训，有一个较长的学习过程，有尸体标本上操作经验，熟悉镜下解剖结构，并能准确辨认。需找准一个镜下参照点，比如刚置入工作通道时，前方舌状瓣选择顶在手术节段下位椎板上，避免因有的病人黄韧带薄弱，直接进入椎管内。术中若因工作通道调整后出现解剖混乱时，需以上述为参照重新快速找到原来的操作视野，严禁盲目将工作通道置入椎间隙，出现马尾及神经根损伤。

综上所述，经皮内镜椎板间入路微创治疗腰椎间盘突出症具有出血少，创伤小，术中透视少，康复快等优点，近期疗效确切，远期结果有待进一步随访，可与椎间孔镜下手术做前瞻性对比研究。

[参考文献]

[1] Sencer A， Yorukoglu AG， Akcakaya MO，et al. Fully endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy： short-term clinical results of 163 surgically treated patients[J].World Neurosurg，2014（82）： 884-890.

[2] Hsu HT， Chang SJ， Yang SS，et al.Learning curve of full-endoscopic lumbar discectomy[J].Eur Spine J，2013（22）：727-733.

[3] Chen HT， Tsai CH， Chao SC，et al. Endoscopic discectomy of L5-S1 disc herniation via an interlaminar approach： Prospective controlled study under local and general anesthesia[J].Surg Neurol Int，2011（2）：93.

[4] Wang B， Lu G， Patel AA，et al. An evaluation of the learning curve for a complex surgical technique： the full endoscopic interlaminar approach for lumbar disc herniations[J].Spine J，2011（11）： 122-130.endprint

[5] 周跃. 正确认识经皮椎间孔镜技术[J].中国骨与关节杂志，2013（4）：181-184.

[6] Yeung AT， Yeung CA. Advances in endoscopic disc and spine surgery： foraminal approach[J].Surg Technol Int，2003（11）： 255-263.

[7] Hoogland T， Schubert M， Miklitz B，et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain： a prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine （Phila Pa 1976），2006（31）：E890-897.

[8] Ruetten S， Komp M， Merk H， et al.Surgical treatment for lumbar lateral recess stenosis with the full-endoscopic interlaminar approach versus conventional microsurgical technique： a prospective， randomized， controlled study[J].J Neurosurg Spine，2009（10）： 476-485.

[9] 曾建成， 王贤帝， 宋跃明，等. 经皮内镜椎板间入路微创治疗青少年腰椎间盘突出症[J].中国骨与关节杂志，2013（4）： 199-203.

[10] Choi G， Lee SH， Raiturker PP，et al. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope[J].Neurosurgery，2006（58）： ONS59-68.

[11] Nakamura JI，Yoshihara K.Initial clinical outcomes of percutaneous full-endoscopic lumbar discectomy using an interlaminar approach at the L4-L5[J].Pain Physician，2017（20）： E507-E512.

[12] 任磊. 全內镜脊柱系统经椎板间入路治疗下腰椎椎间盘突出症的解剖及临床研究[D].长沙：中南大学，2009.

[13] Mochida J， Nishimura K， Nomura T，et al. The importance of preserving disc structure in surgical approaches to lumbar disc herniation[J].Spine （Phila Pa 1976），1996（21）： 1556-1563.

[14] 王小伟，李勇光.不同入路内镜治疗腰椎椎间盘突出症的临床对比研究[J]. 实用骨科杂志，2016，22（6）：532-534.

[15] Xu H， Liu X， Liu G，et al. Learning curve of full-endoscopic technique through interlaminar approach for L5/S1 disk herniations[J].Cell Biochem Biophys，2014（70）： 1069-1074.

[16] Nie H，Zeng J，Song Y，et al.Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy for L5-S1 Disc Herniation Via an Interlaminar Approach Versus a Transforaminal Approach： A Prospective Randomized Controlled Study With 2-Year Follow Up[J].Spine，2016（19）：B30-B37.

（收稿日期：2017-09-23）endprint