我国是结核高负荷国家,老年病人发病率随着年龄增加逐步增高,75～79岁组达到高峰。其中,60岁及以上的老年病人所占比例达48.8%,提示老年肺结核病人可能是未来结核病诊治的重点人群,因此对老年肺结核的早期发现和治疗尤为重要[1]。然而,老年肺结核具有临床症状及影像学表现不典型、实验室检查诊断相关项目阳性率低等特点,导致老年肺结核病人的早期诊断较为困难[2]。近年来建立和发展起来的γ-干扰素释放试验(interferon-γ release assays,IGRAs)为结核病的早期快速诊断提供了新途径。IGRAs可弥补结核菌素试验的不足,目前多个国家已将其用于诊断结核分枝杆菌(MTB)潜伏感染(LTBI)[3]。T细胞斑点检测(T-SPOT.TB)是IGRAs中的一种,本研究回顾性分析经T-SPOT.TB检测的445例病人临床资料,旨在评价T-SPOT.TB对老年结核病辅助诊断中的价值,结果报告如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年6月至2016年6月首都医科大学附属北京胸科医院、北京海淀医院收治的445例病人临床资料，其中肺结核病人196例,其中男118例,女78例;年龄18～88岁,所有病例均无结核病史,并在抗结核治疗前行T-SPOT.TB检测。入选标准:涂片抗酸杆菌阳性,MTB培养阳性,病理结果提示肉芽肿性炎伴凝固性坏死。符合典型结核病临床及影像学表现,但未获得病原学及病理学证实,疑似结核病病人经抗结核治疗治愈并随访观察1年,临床可排除其他非结核性疾病。非结核病人249例,其中男144例,女105例,年龄18～85岁,病理结果明确为肿瘤、炎症或其他疾病,且排除MTB感染,临床诊断为其他疾病,经相应治疗或随访1年排除MTB感染。

按照年龄将纳入分析的人群分为老年组(年龄≥60岁)和中青年组(年龄<60岁)。其中,老年组肺结核病人76例,男42例,女34例,中位年龄73岁;老年组非结核病人97例,男58例,女39例,中位年龄66岁;中青年组结核病人120例,男77例,女43例,中位年龄35岁;中青年组非结核病人152例,男88例,女64例,中位年龄49岁。

1.2 方法 采用结核感染T细胞检测试剂盒(免疫斑点法,英国Oxford Immunotec公司,批号:TEC009156)对所有病人进行T-SPOT.TB检测。结果判定标准:(1)空白对照孔斑点数为0～5个时,任何一个检测孔斑点数减去空白对照孔斑点数>6判定为阳性;(2)空白对照孔斑点数≥6时,任何一个检测孔斑点数≥2倍空白对照孔斑点数判定为阳性。

1.3 统计学处理 应用SPSS 20.0进行统计学分析。组间率的比较采用χ2检验,采用Logistic回归分析法进行敏感度和特异度与年龄的相关性分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年组和中青年组T-SPOT.TB检测结果的比较 老年组敏感度和特异度分别为77.63%和63.91%,中青年组敏感度和特异度分别为90.00%和82.23%。老年组的敏感度、特异度低于中青年组,差异具有统计学意义(P=0.029、0.04)。见表1。

表1 2组T-SPOT.TB检测结果(%)

2.2 老年结核组与中青年结核组T-SPOT.TB检测形成斑点数量的比较 观察CFP-10/EAST6融合抗原刺激后每一观察对象形成的斑点形成细胞(spread of spot forming cells,SFC)的数量。老年组SFC数量分布主要在24～100 SFC,中青年分布在50～200 SFC。老年结核组形成SFC数量显著低于中青年结核组形成的SFC数量,差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 T-SPOT.TB检测与年龄的关系 随着年龄的增长,T-SPOT.TB检测敏感度、特异度逐渐减低,敏感度、特异度与年龄呈负相关关系,相关系数分别为r=-0.211(P=0.006)和r=-0.233(P<0.001)。见表2。

表2 敏感度、特异度随年龄变化情况

2.4 T-SPOT.TB对菌阳和菌阴肺结核的敏感度比较 老年组T-SPOT.TB检测菌阳肺结核的敏感度为85.00%(34/40);检测菌阴结核病的敏感度为69.33%(25/36),差异有统计学意义(χ2=5.085,P=0.045)。中青年组T-SPOT.TB对菌阳和菌阴结核病检测的敏感度96.29%(78/81)和76.92%(30/39),2组差异有统计学意义(χ2=10.978,P=0.001)。

3 讨论

我国是一个结核高感染、高发病率的国家,T-SPOT.TB具有较好的辅助诊断价值[4],但是否对老年活动性结核病有辅助诊断意义尚不清楚[5]。目前国内有关全血IGRAs的老年临床研究还比较少,需要进一步的应用评价。

本研究中以临床诊断结核病为标准,T-SPOT.TB对老年组肺结核病人标本检测的敏感度、特异度为77.63%和63.91%,低于中青年组的90.00%和82.23%,这与老年肺结核病人T-SPOT.TB检测敏感度减低的文献报道一致[6-7]。同时研究显示，随着年龄的增长,T-SPOT.TB敏感度逐渐下降,敏感度与年龄呈负相关。我们认为导致老年病人诊断结核病敏感度降低的主要原因是老年病人T-SPOT.TB检测形成的斑点数明显降低,与相关研究一致[8]。 IGRAs是利用结核病的免疫机制所衍生出的一种免疫学诊断方法。随着年龄的增长,诸如胸腺萎缩、骨髓造血干细胞及外周血免疫细胞数量减少、免疫细胞分化增殖及发挥免疫反应的能力减低,其中T细胞绝对值及其功能的下降可能是导致老年结核病人T-SPOT.TB敏感度下降的重要原因[9]。老年病人结核合并营养不良、低蛋白血症的比例升高,而低蛋白血症病人中,CD4细胞低下[10]。由于CD4细胞在结核病免疫中发挥主导作用,活动性结核病人机体CD4细胞明显减少,导致免疫反应减低。故老年病人因免疫力减低而导致T-SPOT.TB诊断结核病的敏感度下降。

虽然老年肺结核病人T-SPOT.TB敏感度低,但其敏感度仍高于其他结核病诊断技术和方法[11]。由于结核病是乙类传染性疾病,减少与有症状的结核病人接触及接触时间是降低潜伏性结核感染(LTBI)的危险因素,及时治疗和隔离有症状的结核病病人可有效降低密切接触者LTBI的感染风险[12-13]。因此,T-SPOT.TB方法可作为老年肺结核特别是缺少特异性诊断依据病人的辅助诊断方法,尽早发现结核病人并隔离。

研究发现老年组T-SPOT.TB检测特异度为63.91%,低于中青年组的82.23%,且与年龄呈负相关。IGRAs检测是基于MTB特异性抗原在体外刺激产生T细胞。机体感染MTB,机体的免疫系统启动了对MTB蛋白的免疫应答反应,对MTB产生了相应的记忆T细胞,当再次接触相同蛋白(抗原)时,即会产生和释放γ-干扰素, IGRAs检测呈现阳性结果。我国是结核病高负担国家,2010年第五次全国结核病流行病学抽样调查结果显示,我国结核病患病率为459/10万,但我国感染MTB的人数却超过5亿,占总人口的44.5%,其中绝大多数是LTBI感染者[14]。随着年龄的增长,机体暴露在MTB感染环境的机会增多,自然人群中MTB感染的比例越来越高[15]。虽然未发病,但处于潜伏感染状态,这使得老年人群中IGRAs的诊断特异度显著低于中青年人群。对于老年IGRAs的检测结果应该谨慎解读,提高SFC诊断界值,减低老年病人假阳性误诊。

在老年组全血T-SPOT.TB检测菌阳和菌阴结核病敏感度为85.00%和69.33%,差异有统计学意义(P=0.045)。中青年组T-SPOT.TB对菌阳和菌阴结核病检测的敏感度为96.29%和76.92%,差异有统计学意义(P=0.001)。结果与相关研究一致[16]。

综上所述,肺结核病人T-SPOT.TB阳性检出率、特异性随年龄增长而减低,在痰阴性病人敏感度降低,但由于IGRAs检测的敏感度高于其他结核病诊断技术和方法,临床可以推广,对其结果应当结合临床谨慎解读,进行综合判断。

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