急性胆囊炎为临床常见的一种急腹症,其发病诱因较多,起病急,病情进展快,常因细菌感染及胆囊梗阻等所致,临床上主要表现为上腹部胀痛、恶心、呕吐、发热等,严重者可以引起胆囊穿孔、胰腺炎、脓毒血症、黄疸等多种并发症,危及病人生命安全[1-2]。临床多采用腹腔镜胆囊切除术治疗,取得较好效果,但老年病人机体抵抗力、耐受性差,而且多合并有高血压、冠心病等多种基础疾病,治疗难度较大,术后并发症发生率高。据统计,老年急性胆囊炎病人术后并发症发生率高达30%,不利于预后[3-5]。超声内镜引导下胆囊穿刺引流术作为一种急性期的姑息治疗方法能迅速改善病人的临床症状,对于老年人来说,这种治疗方式无需携带外部引流管,避免了丢失胆汁导致的离子紊乱,基本恢复消化道的正常解剖关系,对于病人的生活质量影响非常小,并且无需对皮肤瘘口进行护理,避免了潜在感染的风险[6]。现将中国医科大学附属盛京医院内镜诊治中心治疗的10例老年病人的临床经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2015年12月至2016年10月期间于中国医科大学附属盛京医院内镜诊治中心就诊,行经内镜胆囊引流术的急性胆囊炎老年病人10例,其中男5例,女5例,年龄65～84岁,中位年龄76.5岁。10例病人中,合并糖尿病3例、高血压5例、冠状动脉粥样硬化性心脏病1例,其中2例病人同时患有2种及以上手术高风险疾病。

本研究通过中国医科大学伦理委员会审核,所有病人均签署手术知情同意书,明确手术方法、手术风险及相关注意事项。

1.2 方法

1.2.1 准备阶段:所有病人术前均行血常规、凝血功能化验,结合临床病人右上腹绞痛(部分伴有右肩部放射痛)、发热、呕吐等症状,同时伴有不同程度的胆囊区压痛、反跳痛,墨菲氏征阳性；腹部超声检查或超声内镜检查提示胆囊肿大,胆囊壁水肿增厚,胆汁淤积，明确急性胆囊炎的诊断。初步估量胆囊的大小,检测病人血常规白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白的水平、胆囊壁的厚度,术后3 d复查以上项目,同时记录手术的时间、病人临床症状缓解率、手术并发症的发生情况。

1.2.2 引流阶段:术前禁食水4～6 h,口服利多卡因胶浆以进行咽部麻醉,病人采用左侧卧位,进镜至胃窦或十二指肠扫查,可见胆囊,超声内镜引导下行胆囊穿刺,穿刺后抽出少量胆汁以证实穿刺进入胆囊,若为白色胆汁则进行胆汁细菌培养,置入导丝,对胆囊沿导丝行高频电切造瘘,超声内镜监视下置入10～16 mm直径的双喇叭口全腹膜可回收金属支架1枚,X线造影及内镜超声扫查显示金属支架形态及位置良好。记录手术的时间。

1.2.3 术后处理:术后禁食水1～2 d,术后第1、3天复查血常规,肝肾功能等生化指标。期间给予抗炎、抑酸治疗,观察病人临床症状缓解情况。术后8～10 d若病人症状缓解,进镜至胃窦或十二指肠,观察记录支架的位置,以鼠夹钳拔出金属支架。对部分合并有胆囊结石病例可以经鼻胃镜通过金属支架进入胆囊,使用取石网篮将胆囊结石取出,再拔除支架。记录发热、支架移位、胆汁漏等并发症的发生情况。

2 结果

10例病人均一次穿刺成功,其中3例病例穿刺部位在胃窦前壁,7例病例穿刺部位在十二指肠前壁,手术成功率为100%,手术时间20～40 min,平均(31.7±9.9) min,术中有1例病人出血约250 ml,经内镜下电凝止血治疗,反复生理盐水冲洗未见活动性出血后返回病房。术后24 h，病人右上腹部疼痛明显缓解,临床缓解率可达90%,其中1例病人术后仍自觉上腹部疼痛同前,于术后3天症状缓解。10例病人均无胆汁漏发生。亦无严重的气腹出现。术后1个月随访胃镜检查提示,窦道闭合率达到90%,1例病人窦道尚未完善闭合,窦道内含有少量食物残留,内镜下以异物钳清理窦道后以一次性OTSC闭合系统闭合窦道,术后3个月复查胃镜提示窦道闭合。术后2周胆囊壁厚度显著低于术前,差异具有统计学意义(P<0.05),术后影像学检查显示胆囊炎症明显缓解。术后3天白细胞计数、中性粒细胞百分比及C反应蛋白均较术前明显降低(P均<0.05)。见表1。

表1 手术前后胆囊厚度、化验结果对比

注：与术前比较,*P<0.05

3 讨论

随着社会人口老龄化的趋势日渐明显,近些年老年人中急性胆囊炎发病率稳步上升[7-8]。急性胆囊炎发生在年龄超过65岁的老年人病人身上往往具有以下特点:(1)老年人免疫力差,发生急性胆囊炎进展迅速,极易引发化脓性胆管炎及胆囊穿孔、化脓,严重者甚至出现中毒性休克等症状[9]。(2)老年病人大多具有基础性疾病,如高血压、冠心病、呼吸统疾病、糖尿病等,有些老年病人甚至同时具有2种以上的基础性疾病,肝脏解毒功能衰弱,极易引发多器官衰竭[10]。(3)老年人对病痛感知能力较差,急性起病时期往往感觉不明显,导致病情的延误,错过可以手术治疗的最佳时期[11]。(4)老年病人接受麻醉的风险极大,甚至超过手术本身。综上，胆囊切除术对于老年病人来说,并非合理选择,因此一种成功率高、麻醉风险小甚至无需承担麻醉风险、治疗过程短暂的治疗方法,对老年病人具有十分重要的意义[12-13]。

本研究中治疗操作的成功率为100%,手术时间短,是一种安全的治疗方式,但是在治疗过程中仍有一些细节有待于完善。内镜下置入消化道-胆囊支架存在支架移位的风险,通过临床经验积累,我们认为进食后胃窦部位蠕动较为剧烈,容易导致支架位置的移动,而十二指肠位置相对稳定,且肠壁薄,穿刺操作相对容易,且风险较小,因此为了避免移位的发生,我们在病人治疗后的8～10 d完成后续的治疗,并拔除支架,降低了时间过长而引起并发症的发生概率。我们前期通过动物实验以及结合临床穿刺后窦道形成及愈合的时间,把术后拔出金属支架的时间定在8～10 d,保证了后续治疗以及拔除支架的安全性。因内镜下观察窦道形成,我们可以通过直径较小经鼻胃镜经穿刺部位进入胆囊,若病人合并胆囊结石或胆囊息肉,可一并诊治,方便快捷,避免后续病人因胆囊结石或胆囊息肉追加二次手术的重复性[14]。本研究中仅1例病人术后第12天复查胃镜窦道闭合不佳,内含少量食物残留,考虑病人老年人,既往有慢性萎缩性胃炎的病史,胃黏膜愈合能力不佳,导致窦道不愈合。我们采用OTSC闭合系统封闭胃-胆囊造瘘口,过程顺利,1个月后复查胃镜发现窦道愈合。另外本研究中1例病例出现术中出血,考虑该病例穿刺部位为胃窦,胃窦较十二指肠壁厚,壁内血运丰富,穿刺风险较大。所以,在解剖位置合适的情况下,我们尽量选择十二指肠壁作为穿刺点。我们使用双喇叭口的全腹膜支架,两侧的喇叭口能够保证支架在消化道内的稳定,而全覆膜的构造也能够有效地防止胆汁瘘的出现。

所有病人在治疗后均不同程度地缓解了临床症状,化验结果及影像学结果均有明显的改善,见效快,证实了该方法的有效性。通过观察,大多数的病人在治疗后的24小时内症状缓解,主要考虑为我们所用的支架内径较宽,超过1 cm的支架通道能够迅速起到减压和引流的目的。作为内镜下治疗,我们能够在病人清醒状态下进行相应的治疗,麻醉并不是治疗的必须条件,对于那些合并有较多并存病,不能耐受外科手术的老年病人提供了一个避免手术的治疗方式。与介入穿刺的方式相比,我们的治疗方式能够将胆汁继续引流到消化道内,避免了体液和离子的丢失,对于代偿能力较差的老年病人来说,这种符合消化道结构的治疗方式更有利于病人的恢复,减少术后并发症的出现[15]。并且在没有外引流的情况下,病人也避免了潜在腹腔感染的风险,无需对皮肤切口进行护理,对病人的生活质量影响非常小[16]。

虽然经内镜引流的方式有很多优点,但是作为有创的内镜操作来说,仍然对病人的呼吸、循环功能有相应的要求,因此在临床工作中部分老年病人可能不适用该方式,需要根据具体情况,选取病人最能受益的治疗方式。

综上所述,经内镜胆囊引流术对老年人的急性胆囊炎是一种安全、有效的治疗方式,其术前准备简单,手术操作方便,可无需麻醉的配合即能够恢复正常的消化道生理状态。同时,部分病人可以通过该方式进行后续胆囊疾病的治疗。

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