随着老龄化社会的到来,骨科老年病人手术量相对增加。由于老年人心、肺、肾等各个脏器功能衰退,在进行骨科手术时常需输血来保证手术的顺利进行。异体输血可能会传播各种疾病及引发输血反应,并会导致一定程度的免疫抑制作用[1]。而老年人机体免疫力相对较弱,临床会更倾向于选择自体血回输,但稀释性自体输血可能会影响凝血功能,特别是老年人自身具有特殊的生理状态。故本文旨在研究等容稀释性自体输血(ANH)对骨科老年病人凝血和免疫功能的影响。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2015年6月我院骨科手术需输血的老年病人60例，随机分为ANH组(30例)和异体输血组(30例)。其中,ANH组中男21例,女9例;年龄60～72岁,平均(65.4±1.4)岁;异体输血组(对照组)中男20例,女10例;年龄61～70岁,平均(65.1±1.7)岁。实施手术情况:腰椎滑脱内固定术28例,髋/膝关节置换术11例,四肢多发骨折内固定术11例,骨肿瘤手术10例。2组老年病人在年龄、性别及病情等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准 入选老年病人一般情况良好,预计术中出血量均>600 ml,术前检查无心、肺、肾及凝血功能异常,无恶性肿瘤,近期无抗凝药服用史;术前血红蛋白(Hb)120～145 g/L,红细胞压积(HTC)33%～44%, 血小板(PLT)100～220×109/L。

1.3 方法

1.3.1 ANH:ANH组老年病人的输血由输血科以及麻醉科共同操作,对老年病人进行麻醉诱导,术前根据手术类型及体质量从桡动脉抽取400～800 ml全血,用一次性三联血袋采血后放于麻醉科的专用储血箱中,采血同时经外周静脉输注以1倍放血量的6%中分子羟乙基淀粉和乳酸钠林格氏液。采血过程中严密监测老年病人有创动脉压(ABP)、心率(HR) 、血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG) 及红细胞比容(Hct), 使老年病人体内血液稀释后Hct>0.25。采血结束后在血袋上做好标记。

1.3.2 异体输血法:对照组老年病人的输血均由三证齐全的解放军南宁血站提供的合格全血以及成分血,其中以红细胞悬液为主。

1.4 监测指标 (1)记录血液稀释后或手术开始前、回输自体血或异体血前和输血后1 d 三个时间点的凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)指标变化情况。(2)记录术前及术后3 d 两个时间点的T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+指标变化情况。

2 结果

2.1 2组老年病人出血及输血情况 ANH组全部回输自身血液,同时有1例老年病人术中因Hb<80 g/L输用了200 ml异体血(红细胞悬液),无输血不良反应发生。2组老年病人术中出血量比较,差异没有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组老年病人出血、输血情况

注：与对照组比较,*P<0.05

2.2 2组老年病人凝血功能比较 2组老年病人术前PT、APTT、FIB比较差异无统计学意义(P>0.05)。ANH组输血前与术前比较, PT、APTT显著延长,FIB显著降低(P<0.05);自体血回输1 d后,FIB进一步下降,但PT、APTT与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。对照组输血前与术前比较,PT、APTT显著延长,FIB显著降低(P<0.05);输异体血1 d后,FIB与术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。 ANH组输血后1 d PT、 APTT水平与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组老年病人手术前后凝血功能指标变化情况

注：与术前比较,*P<0.05,与ANH组比较,△P<0.05

2.3 2组老年病人免疫功能比较 2组老年病人术前CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+指标差异无统计学意义(P>0.05);术后3 d,ANH组CD3+、CD4+、 CD8+和CD4+/CD8+与术前比较差异无统计学意义(P>0.05);对照组术后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平明显下降,CD8+水平明显上升,与术前比较差异有统计学意义(P<0.05);术后3 d,ANH组和对照组各项免疫指标比较,差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组手术前后免疫功能指标变化情况

注：与术前比较,*P<0.05;与对照组比较,△P<0.05

3 讨论

国际骨质疏松基金会的一项报告显示,50岁以上人群4人中就有1人可能发生骨质疏松性骨折,可见随着人口老龄化,老年人需进行骨科手术治疗的越来越多。而骨科手术大多手术时间长,失血量多,术中常需要输血来保证病人的安全。ANH输血方式避免了异体输血可能带来的输血反应和血源性疾病,也节约了用血,能够很好地解决我国目前面临的血源短缺和输血后严重感染等社会问题。

尽管有研究认为在出血量少于600 ml的情况下可以不输血,但对于老年病人而言,早期恢复Hb水平仍可能促进病人的早期康复,防止因短期内出现Hb水平快速下降引起的并发症[3],但ANH是否会改变凝血功能这一疑惑至今仍未得出定论。ANH对老年骨科手术病人血液功能的影响如何,相关的文献报道甚少。

杨占宏等[4]研究表明,稀释性自体输血应用于18～64岁的脊柱手术病人时,虽然血液稀释后会影响凝血功能,但机体同样具备凝血功能储备,若FIB>0.75 g/L,凝血因子不低于正常的30%,则仍能维持基本的凝血功能。张建平[5]经临床证实回收式自体输血对老年骨科手术病人的凝血功能影响不大。

本次研究结果显示病人输血前PT、APTT显著延长,FIB显著降低(P<0.05),说明输血前由于血液稀释或者失血导致凝血功能下降。而输血后1 d,2组病人PT、APTT指标与术前相比差异无统计学意义(P>0.05), ANH组输血后1 d PT、 APTT较对照组相对缩短。证明输血后1 d,2组病人凝血功能恢复到术前水平,而且ANH组相对对照组凝血功能恢复较快。这可能是因ANH血液稀释后,相对减少了凝血因子和血小板等物质的丢失,以及ANH输入富含Hb、血浆蛋白、PLT的血液,故ANH较异体输血对凝血功能的影响更小[6]。

另外,本次研究还纳入了老年病人的免疫功能指标,结果表明ANH输血方式对老年病人的免疫功能影响不大。免疫功能下降的原因可能是因创伤及手术对机体都是一种应激源, 接受重大手术的病人的免疫系统均有不同程度的抑制, 麻醉也可以加重免疫抑制[7]。而对照组老年病人术后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平明显下降,CD8+水平明显上升,与术前及ANH组比较，差异均有统计学意义(P<0.05),证明异体输血加剧了原已存在的免疫抑制作用。

综上所述,ANH输血方式不造成骨科老年手术病人凝血障碍，对免疫功能的影响较小,并能避免异体输血带来的安全问题，可以有效地节约用血,缓解目前血荒问题。但限于病例资源问题,ANH对老年病人术后血栓形成是否有影响尚需进一步临床观察与总结。

[1] 赖福才,王梁平,汪传喜.试论自体输血在我国的应用与推广策略[J].中国输血杂志,2013, 26(5):687-689.

[2] 郝军,梁树立,马彩虹，等.老年患者术前自体贮血的临床应用报告[J].中国输血杂志,2003,16(6):414-415.

[3] 杨占宏,孙万明,丁小君. 稀释性自体血回输在脊柱手术中的应用[J].宁夏医学杂志,2015,37(4):359-361.

[4] 张建平.术中自体血回输对老年患者凝血功能的影响[D]. 山西：山西医科大学，2007.

[5] 庞德春,廖振南,周习慧,等. 急性等容血液稀释自体输血在颅脑手术中的应用[J]. 广西医科大学学报,2014,31(2):258-262.

[6] Tzoneva D,Cherkezov J,Georgiev S,et al.Long-term consequences of anesthetic technique after cancer surgery[J].Khirurgiia(Sofiia),2014(2):69-74.