董鹏欣 樊 迪 韩 晟 俞淑文

近年来，冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）的发病率在世界范围内显著增高。一项全球疾病负担研究结果显示，2013年全球共有9294万冠心病患者[1]。随着人口老龄化和城镇化，我国心血管病的发病人数也在持续增长。根据《中国心血管病报告2015》，2002—2014年我国冠心病死亡率呈上升态势[2]。2014年中国冠心病死亡率为城市107.5/10万人，农村105.37/10万人[2]。2013年《柳叶刀》研究数据显示，1990年至 2010年间，在中国过早死亡原因排名中，冠心病由第七位上升至第二位[3]。冠心病不仅严重损伤患者的生命质量，造成失能和残障，还会给患者及其家庭造成沉重的经济负担。有研究表明，冠心病的医疗费用占一般家庭平均年收入的30%～40%[4]。注射用丹参多酚酸盐是临床常用于治疗冠心病的一种中药注射剂，其临床疗效已经过临床研究证实[5-6]，但是由于药品价格较高，医疗费用问题以及是否具有经济性的问题值得探讨。

对于冠心病患者的住院费用构成已有一些文献进行了报道。赵璇等[7]在一项基于大量数据的北京市冠心病患者费用研究中发现，冠心病患者住院费用主要以卫生材料费和药品费为主。其中，急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、稳定型缺血性心脏病的平均卫生材料费用分别为22 845.35元、14 934.21元、9052.42元，平均药品费用分别为 6840.99元、4999.45元、4798.68元。江任清[8]在一项针对广西冠心病患者的经济负担研究中发现，材料费、西药费占总住院费用的比重较大，分别为33.98%、20.51%。

分布拟合法是费用分析的一种基本方法，对药物经济学评价中模型法的概率敏感性分析和支付意愿曲线绘制至关重要。目前尚无针对我国冠心病患者住院费用分布的文献报道。笔者对近年来关于医疗费用分析的相关文献进行了检索，发现目前的分布拟合方法主要有参数估计法和非参数估计法，其中参数分布模型主要有对数正态分布、Pareto分布、Gamma分布、Weibull分布、Burr分布、逆高斯分布、Log-logistic分布和Pearson-V分布等[9-10]。在药物经济学研究的概率敏感性分析中，成本数据的理论分布通常采用Gamma分布[11-12]，但并未对拟合效果进行评价。因此，本研究利用河南省安阳市人民医院电子病历数据库，对使用注射用丹参多酚酸盐治疗的冠心病患者住院费用进行Gamma分布拟合，判断拟合效果，分析费用分布特征，从而为针对性降低医疗费用提供思路，也为进一步的费用研究和药物经济学研究提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究中的病例资料来源于河南省安阳市人民医院电子病历数据库。入出院时间跨度为2011年8月至2015年12月，随访时间为从患者入院到出院或院内死亡。患者纳入标准包括 ICD-10编码“I20.*”“I25.*”，或描述性诊断“心绞痛”“冠心病”“冠状动脉”“冠脉”“心肌梗”“心梗”“心力衰竭”“心肌”“房颤”“心衰”“心功能不全”“心力衰”“心悸”，排除使用了除注射用丹参多酚酸盐以外其他中成药注射剂及口服药物（主要为活血化瘀类药品）的患者。

1.2 分布拟合考虑到费用数据的分布具有不对称性，本研究使用软件R对总费用和包括材料类费用、西药类费用、实验类费用、化验类费用、手术麻醉类费用、治疗类费用、中成药类费用在内的 7种二级分类费用进行 Gamma分布的分布拟合。Gamma分布是一种十分重要的正偏态分布，参数α为形状参数，参数β为尺度参数。若一个随机变量X具有如下的概率密度函数：

则称随机变量X服从Gamma分布，记为X～G(α，β)。其概率分布函数为：

2 结果与分析

研究共收集到病例635例，总费用、材料费、西药费、实验费、化验费、手术麻醉费、治疗费和中成药费的平均值分别为14 461.4元、5476.6元、3053.4元、1308.0元、1493.3元、2654.1元、442.0元、1325.7元。通过图1可以看出，冠心病患者的住院总费用集中分布在 0.5～2.0万元；材料费集中分布在0～1.0万元；西药费集中分布在0.1～0.7万元；实验费集中分布在0～1.5千元；化验费集中分布在0.5～1.1千元；手术麻醉费集中分布在1.0～1.2千元和3.0～3.2千元两个区间，可能是由于这两部分患者接受手术的类型不同；治疗费集中分布在0～1.0千元；中成药费集中分布在 0.2～1.6千元。各项费用均集中分布在费用较低的一侧，但有少量病例的费用远高于平均值，分布向右拖尾严重，整体分布为正偏态分布。从图中可以直观看出，实际分布和Gamma分布拟合曲线重合度较差。通过表1可以看出，总费用和7种二级分类费用Gamma分布拟合P值均小于0.05，说明Gamma分布拟合效果较差，接受注射用丹参多酚酸盐治疗的冠心病患者住院费用不服从Gamma分布。

3 讨论

本研究采用分布拟合法分析注射用丹参多酚酸盐治疗冠心病患者的住院费用，对整体把握住院费用特征具有重要意义。本研究通过直方图直观反映出住院费用的分布情况，总费用及各项二级分类费用均为正偏态分布。在二级分类费用中，材料费、西药费和手术麻醉费所占比重最大，与已有报道结果一致[7]，但本研究中患者总住院费用和各项二级分类费用的绝对值较低，这可能与患者人群以及干预措施有关，需要进一步开展对照研究加以验证。如果一种治疗方法能够减少医用耗材使用、降低西药费、减少手术的发生，则能显著减少冠心病患者的住院费用。

图1 冠心病患者住院费用分布拟合

表1 冠心病患者住院费用分布拟合参数及显著性检验结果

本研究采用Gamma分布进行分布拟合效果不佳，分析产生这种结果的原因可能是住院费用并不是严格的单峰分布，数据尾部高额费用部分波动较大，有时会形成“第二峰”，使得拟合失真。另外，不同类别的费用分布特征存在一定差异，如西药类费用峰值之后趋于零的速度较慢，材料类费用峰值之后趋于零的速度很快，手术麻醉类费用则集中分布于两个很窄的区间，因此需要根据不同费用的分布特征选择不同的拟合方法。针对这一结果，在接下来的研究中可以尝试其他参数分布拟合和非参数分布拟合；对样本进行划分处理，对一般费用和高额费用分别拟合，找到最合适的分布方法。

[1]Murray CJL，Barber RM，Foreman KJ，et al.Global，regional，and national disability-adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 188 countries，1990–2013:quantifying the epidemiological transition[J].Lancet，2015，386(10009):2145-2191.

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[5]李飞.注射用丹参多酚酸盐联合西药治疗冠心病不稳定性心绞痛临床观察[J].新中医，2016，48(10):16-18.

[6]刘玥，闫盈盈，翟所迪.注射用丹参多酚酸盐治疗心绞痛的系统评价再评价[J].中国临床药理学杂志，2016，32(6):560-562.

[7]赵璇，张晓溪，谢其鑫，等.基于大量数据的北京市冠心病患者费用研究[J]中国卫生经济，2017，36(9):63-68.

[8]江仕清.2013年广西冠心病经济负担及其住院费用影响因素分析[D].南宁:广西医科大学，2017.

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