施艳军，徐流凤，闵 玲，綦小蓉，贾西彪，郑 莹*

（1.新疆克拉玛依独山子人民医院妇产科，新疆 克拉玛依 833699；2.四川大学华西妇女儿童医院妇科，四川 成都 610041）

随着外科微创技术的不断发展，腹腔镜手术已经成为很多妇科手术的标准术式[1]。经脐单孔腹腔镜手术（laparoendoscopic single-site surgery,LESS）是近年来发展起来的新技术，近两年尤为迅速，对比多孔腹腔镜手术，其突出的优点是巧妙地利用了脐部这一人体天然瘢痕，具有更好的美容效果[2-4]。LESS手术得越来越多外科医生的关注，如何在LESS术中切开脐部、对脐部进行缝合，以达到术后脐部美观是手术的难点之一，且往往耗费医生较很多时间[5]。由于脐不是生命所必需的结构且部位隐蔽，曾经长期不被人们所重视，但随着时代的发展和人们美学观念的提高，脐作为腹壁特有的结构，在美学方面的价值逐渐被重视[6]。四川大学华西二院妇科自2017年9月～2018年4月开展了100例经脐单孔腹腔镜手术，在尝试了多种脐部缝合方法后，我们总结并设计出一种简便可行的脐部切开及美容缝合技术，最大限度地减少手术对腹壁的损伤，减轻术后疼痛，使手术瘢痕减到最小，取得了很好的美容效果[7]。现将此方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

四川大学华西二院妇科自2017年9月～2018年4月开展了LESS手术100例，其中附件手术（输卵管和/或卵巢切除、囊肿剥除）32例，子宫肌瘤挖除术18例，子宫切除（包括双输卵管/附件切除）34例，恶性肿瘤手术16例。切口分级：Ⅰ级41例，Ⅱ级59例。

1.2 器械准备

一次性手术刀片（T10）、刀柄、艾利斯钳4把、小直钳2把、中弯钳2把、皮拉钩1把、齿镊1把、2-0可吸收线（爱惜康抗菌微乔 VCP602H）2根、4-0角针可吸收线（爱惜康抗菌微乔 VCP451H）1根、纱布两块、棉签数根、LESS专用纱条1根、一次性敷料贴2个。

1.3 术前准备

术前1天行脐部护理，患者自行用温皂水清洗脐部，而后取仰卧位或平卧位，护士用医用石蜡油1mL滴入脐部,留置2min,再用棉签轻拭，除去皮脂垢，最后患者再用温皂水清洗干净。手术时外翻脐窝皮肤后，再次无菌小棉签碘伏消毒3遍。脐部护理及消毒时，注意力度适中，避免表面皮肤损伤，遵循无菌及无创原则[8]。

1.4 手术方法

1.4.1 脐部造口

把脐部皮瓣向左右两侧翻开，暴露外提脐窝底部皮肤，经脐部中点纵行切开皮肤约1.5～2.5 cm（图1-1）；逐步牵拉上提皮下组织，显露筋膜，逐步切开筋膜与腹膜，食指/小指探入腹腔，筋膜及腹膜切口约2.5～3.5 cm（图1-2）；腹筋膜切口顶端用2-0的可吸收线（爱惜康抗菌微乔 VCP602H）固定牵拉上提（图1-3），再置入手套自制PORT或LESS专用PORT。

技巧：①外翻脐部皮肤，充分暴露脐窝底部，在中点处切开，根据脐窝形状，尽量上下等分切开皮肤；②一定要逐层牵拉上提组织，避免损伤下方肠管及其他结构；③皮肤切口尽量在脐轮以内，筋膜切口可大于皮肤切口约1 cm；④切口上下顶端需牵引固定线保留；⑤一次性手术刀片（T10）小而尖，有利于保证切口外小内大；⑥避免长时间钳夹皮肤组织，尽可能减少创伤。

1.4.2 脐部整形缝合

（1）腹膜筋膜关闭

LESS术毕取出PORT及切口保护套后，首先牵引腹膜筋膜切口顶端线，打结固定，若牵引线已不在顶端，需重新寻找标记并固定；而后用2-0的可吸收线连续缝合关闭筋膜及腹膜，针距及单边缝合宽度在0.3～0.5 cm左右，分别与上下顶端牵引线打结，剪断一根，保留另一根继续牵引(图2-1)。

（2）技巧：①应细致充分地关闭筋膜，以防止切口疝的发生；②两顶端打结以一个外科方结为宜，因两顶端牵引线分别重复打结两次，故实际上顶端为两个外科方结，既保证切口牢固要求，又减少术后线结反应的发生。

1.4.3 皮下组织关闭

关闭腹膜筋膜层后，将两侧皮瓣外翻在皮外，可以看到（图2-2）切口上下两顶端（D1、D2）、脐窝底部中心区域即切开皮肤的突出处（M、O、N，其中O为最突出处），脐窝侧壁（A区、B区）。

（1）定锚

用2-0的可吸收线自切口底部筋膜进针，穿过该区域皮下脂肪，尽量靠皮肤M1处出针，再由切口对侧紧靠皮肤M2处进针，穿过皮下脂肪，再由脐窝底部筋膜出针，暂不打结，作为牵引(图2-3 )；同法缝合N处。M、N两针间距在0.2～0.3 cm较为宜。O是M、N的中点，在O处“U”字缝合，打结并剪断(图2-4 )。

（2）造坡

两顶端与中间定锚区的皮下组织分为A 区、B区，分 别 用2-0 的 可 吸 收 线 按A 1 →A 2 →A 3 →A 4、B1→B2→B3→B4“8”字缝合，针距0.8～1.0cm，单边宽度1cm左右，打结剪断(图2-5 )；M、N分别打结（图2-6），上下各保留一根牵引线(图2-7 )。

（3）技巧

①M、O、N缝合定锚很关键，O为脐窝中间最突出处，即脐窝最低点，M、N为底部中间区域，保证线结在皮下组织底部中间，这是脐部整形缝合兜底的关键；②A、B两针缝合完毕后，尽量达到皮肤切口对合规整，不留间隙；③依据患者各自的脐窝形状、深浅不同，可酌情加缝1～2针；④定锚的三针“U”形缝合后打一个外科方结即可，但造坡的两针“8”字缝合需打一个半外科方结，既保证切口牢固要求，又减少术后线结反应发生；⑤2-0的可吸收线（爱惜康抗菌微乔 VCP602H）针长26mm、5/8弧，满足在狭小空间内对缝合深度及宽度要求；⑥上下牵引线共4根，分别用小直钳、中弯钳标记，方便后续辨识打结。

1.4.4 皮肤缝合

用4-0可吸收线上下两端做皮下的连续皮内缝合（图3-1），潜行间距0.3 cm左右，4根牵引线（D1、D2、M、N）均在皮内缝合层下方，不剪断（图3-2）；牵引线D1与M打结，D2与N打结，注意下压，进一步形成坡度，剪线（图3-3）。（见下页）

技巧：①末顶端可回缝 1～2针，不打结，保证一定张力，便于后续下压挤压过程中切口裂开，避免线结反应；②中间脐窝底部区域可加宽缝合间距，降低缝合难度；③造坡过程中，牵引线打结按小直钳与中弯钳标识分别进行，辨清上下方向，这是脐部整形缝合造坡的关键；④打一个半外科方结即可，保证切口牢固度；⑤4-0可吸收线（爱惜康抗菌微乔 VCP451H）为精细角针，针长24 mm、1/2弧，满足皮下精密快速要求。

1.4.5 切口包扎

牵引皮内缝合线，挤压出积血，碘伏彻底消毒脐部创面，蘸干下压，将皮肤推入肚脐，抽紧皮内缝合线，脐窝形成，剪线；专用LESS纱条压迫脐部，一次性辅料粘贴；脐部沙袋压迫6 h，腹带捆绑1周。

技巧：①注意无菌，彻底消毒脐部，边消毒边下压，帮助脐部凹陷，恢复脐窝形态；②牵引皮内缝合线，有效避免挤压切口内积血过程中切口裂开，防止术后切口愈合不良；③LESS专用纱条为我院护士专门针对单孔手术制作的，长约20cm，宽约1.5 cm，4层无毛边，可针对不同肚脐深度酌情调整长度；④压迫脐部时注意折叠放置，呈倒锥形，利于脐部成型的美容效果。

2 讨 论

脐部作为LESS手术的皮肤入路，在脐部造口及美容缝合操作中不仅要遵循无菌原则与微无创原则, 还应充分考虑患者对预后脐部美容效果的要求，遵循美学原则[9]。

2.1 无菌原则

避免感染尤为重要，一般人的脐部在平时积存有陈旧的皮脂垢，应在术前清除干净，遵循无菌原则可以有效防止脐部感染，避免形成更严重的瘢痕组织，影响愈合效果。

2.2 微无创原则

主要是通过耐心、细致的不同缝合方法，使创面更加平整，避免瘢痕过大或过于明显影响美观，应注意手术器械及缝针线的选取、缝合整形方式的优化、术中细致止血。LESS手术脐部造口及美容缝合需要特殊的技巧和精细的操作，PORT取出后，要仔细检查切口创面，认真止血，确保腹壁筋膜的确实关闭。

2.3 美学原则

行LESS手术时对脐部造口及美容缝合时须遵循以脐窝底部正中为纵轴的美学的对称性，根据个体脐部外形、深浅、大小等不同，结合外科缝合专业知识,，综合分析考虑，细致进行修复手术，使效果达到最佳。对于原有脐窝形状不对称、或切开后皮肤不对称，可在脐部整形缝合前酌情修剪皮肤，使其切口两侧尽量保持对称，底部尖端对等，以保证定锚区域缝合打结后始终处于脐窝底部正中，有利于脐部美观，但修剪不可过度，防止脐部切口局部张力过高影响愈合。不同于一般的腹部皮肤的平整缝合，脐部美容缝合需注意要还原脐部原有的凹陷形态[10]。我们体会越是脐窝深的患者，整形美容效果越好，因为切口完全埋于脐窝内，整形缝后基本看不出手术疤痕。因此对于妇科微创手术医师,特别是对单孔腹腔镜手术进行探索的医师，在掌握娴熟的妇科腹腔镜手术技术的同时,还要加强自身对微创理念、整形及美学的修养。

回顾四川大学华西二院妇科自2017年9月～2018年4月LESS手术患者100例，前20例中有1例发生脐部切口感染、1例发生脂肪液化、1例发生出血，后80例均采用“定锚法”脐部整形缝合技术，无一例发生切口并发症，取得满意临床效果。我们尝试过其他多种LESS术后的脐部修复缝合方法[11]，如：逐层押线缝合[12]、荷包缝合、间断缝合等。但是，因最初并未很好理解脐部造口及美容缝合技巧，临床效果不尽人意，随着LESS手术增多，脐部整形经验积累，造口时由浅入深、垂直居中、外小内大，缝合时按层次由深至浅、先里后外，彻底止血，将皮下组织、真皮层与皮肤进行分层对位缝合,即“牵引定锚造坡”缝合技巧，保证脐部完美修复。随着脐部造口及缝合技术的熟练，我们体会也可省略脐部切开时切口两顶端的牵引线，而在LESS术后暂不拆除成品PORT，上提PORT，即可非常容易寻找到腹筋膜顶端，再进行缝合牵引，但初学者建议在脐部造口时即用牵引线。“定锚法”脐部美容缝合在LESS术中取得了较为满意的美容效果，此方法已应用于超80 例单孔腹腔镜手术，无脐疝、切口愈合不良等情况发生，用时短，简单易行，值得推广。