张荣君，邵明凤，张守文，魏延津，李新华

X线透视下行心脏介入手术对患者有潜在的辐射损害，辐射损害中的致癌风险与辐射剂量高度相关[1]。对于孕妇、儿童、肿瘤放疗患者等特殊人群，减少X线辐射一直是心脏介入手术追求的目标之一。我们应用三维标测系统（EnSite）指导微射线下为特殊患者群行双腔（DDD）起搏器植入术，探讨该治疗策略的可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2014-07至2016-12期间共5例符合永久起搏器植入术Ⅰ类或Ⅱa类指征的患者入选，其中孕妇2例，肿瘤放疗后患者3例（2例放射性皮炎，1例放射性肺炎）。病态窦房结综合征2例，三度房室传导阻滞2例，二度二型房室传导阻滞 1例。所有入选患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

构建心脏三维模型和锁骨下静脉穿刺（图1）：穿刺右股静脉，经鞘管送入标测导管，EnSite指导下构建下腔静脉、上腔静脉、右心房、右心耳、右心室、右心室流出道模型。穿刺锁骨下静脉或腋静脉，送导丝至血管，并连接至EnSite系统，移动导丝，观察图中绿点进入下腔静脉，证实导丝在下腔静脉。

图1 三维标测系统指导下构建心脏三维模型并进行锁骨下静脉穿刺

起搏器电极置入（图2）：将心室主动电极（5076，美国美敦力公司）、心房被动电极（4574，美国美敦力公司）通过转接线连接于EnSite系统，在其指引下分别放置于所建心脏三维模型右心室心尖部及右心耳，测试阈值、阻抗、感知。

图2 起搏器电极置入

做囊袋及留存影像学资料（图3）：将DSA（Philips）设置为射频消融专用低剂量射线模式，X线透视调整电极导管张力，固定电极，连接脉冲发生器（RED01，美国美敦力公司），缝合、包扎，然后进行透视并留存影像学资料。

图3 起搏器植入后透视下留存影像学资料

2 结果

5例患者的手术完成情况（表1）：5例患者均顺利完成EnSite指导微射线下DDD起搏器植入术。患者的平均年龄为（51.80±13.94）岁，X线皮肤表面累积入射剂量为（2.20±0.45）mGy，三维建模时间为（16.40±2.51）min，手术时间为（58.40±4.04）min，术中透视时间为（11.60±2.07）s。

表1 5例三维标测系统指导微射线下双腔起搏器植入术的完成情况

5例患者术中和术后3个月时的起搏器参数（表2）：术中患者的平均心房起搏阈值为（1.10±0.14）V、心房阻抗（700.00±89.44）Ω、P 波电压（2.92±0.11）mV，心室起搏阈值（0.940±0.089）V、心室阻抗（780.00±114.89）Ω、R波 振 幅（7.00±0.71）mV。随访3个月时，患者的平均心房起搏阈值为（1.06±0.13）V、心房阻抗（686.00±87.06）Ω、P波电压（2.96±0.17）mV，心室起搏阈值（0.90±0.07）V、 心 室 阻 抗（776.00±96.33）Ω、R波 振 幅（7.00±0.79）mV。

表2 5例患者术中和术后3个月时的起搏器参数

5例患者的随访情况：术后观察3个月，5例患者均无导线脱位或穿孔、起搏与感知功能不良、血胸、气胸；2例孕妇均完成分娩。

3 讨论

曾有研究报道，起搏器植入术的平均透视时间为（7.3±6.5）min，皮肤表面累积入射剂量平均值为（1.0±0.4） Gy，最多达2 Gy（心脏再同步化治疗）[2]。该术式全程三维引导介入操作，避免了大部分透视，设置DSA参数为低剂量模式，故仅需微量X线辐射，与传统方法相比,皮肤表面累积入射剂量明显减低，对特殊患者起到了保护作用。本中心对5例患者在EnSite指导微射线下行DDD起搏器植入术，观察3个月未发生并发症，术中及术后3个月时起搏器参数均良好。

EnSite用于指导零射线下室上性心动过速射频消融技术成熟[3,4]，已证实其可精确构建上下腔静脉、右心房、右心耳、右心室、右心室流出道三维立体模型，并可标注出希氏束轨迹[5]。将EnSite成熟的三维建模技术应用于指导起搏器植入术，直观形象，可指引起搏电极在零射线下到达靶点位置，对于大剂量X线辐射禁忌的患者具有独特优势。目前国内少有此类研究，仅有丁立刚等[6]应用此方法成功为一名孕妇植入起搏器的报道。综合丁立刚等和本中心的经验，我们认为，该术式安全、有效、可行，但需强调X线透视仍是起搏器电极导线植入的标准方法，简单、安全。该术式因心室电极放置于右心室心尖部，难以做到生理性起搏，且目前仅用于孕妇、放疗并发症等特殊患者群，因此仅对上述需要植入起搏器的特殊人群具有一定的临床意义。同时需要注意的是：减少射线不是绝对无射线，必要时仍需X线透视观察；电极导线固定前需短时间透视观察张力[6]。

随着三维标测技术的进一步成熟，未来可探索在微射线下指导右心室间隔部起搏，可以减少患者及术者的X线辐射，因此EnSite指导微射线下起搏器植入术具有光明前景，未来起搏器植入技术将进入三维时代。

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[2] 冯俊, 王爱玲, 程景林, 等. 不同类型心血管介入手术辐射剂量分析[J]. 中华放射医学与防护杂志, 2012, 32(4): 416-419. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2012.04.024.

[3] 谭海斌, 杨希立, 温旭涛, 等. EnSite NavXTM三维标测系统指导下零X线曝光消融治疗阵发性室上性心动过速[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2013, 27(1): 22-25. DOI: 10.7695/zgxzqb201301007.

[4] 刘小青, 周旭, 杨刚, 等. EnSite NavX引导无X线透视射频导管消融治疗右侧阵发性室上性心动过速[J]. 中华心律失常学杂志, 2011,15(4): 275-278. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2011.04.009.

[5] 黄雯, 包镜汝, 师睿, 等. 三维标测指导下邻希氏束旁路消融的安全性和有效性[J]. 中华心律失常学杂志, 2012, 16(6): 436-441.DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-6638.2012.06.008.

[6] 丁立刚, 华伟, 刘志敏, 等.三维电解剖标测系统指导孕妇起搏器植入一例[J]. 中国循环杂志, 2015, 30(12): 1224. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2015.12.025.