孔 丹，高 远，付小洁

近年来，随着人们生活习惯的改变和人口老龄化的加剧，运动损伤和骨质疏松相关性骨折在我国的患病率逐年上升，已经成为威胁人类健康的重大社会性问题[1]。伴随着手术量的不断增加，骨创伤患者的围术期护理管理工作也变得日趋繁重，护理质量及患者的依从性和满意度也难以保证。在智能手机上安装应用程序，用于健康管理，已经成为近年来电子健康领域发展的重要手段[2]。移动医疗作为电子医疗的一部分，世界卫生组织将其定义为：利用移动设备，如手机、患者监护设备、掌上电脑等其他无线设备进行医疗和健康管理。移动医疗APP 是基于移动终端的医疗类应用软件，护理管理APP是专门服务于围术期患者健康宣教和康复管理应用软件[3]。本研究旨在观察护理管理APP在创伤骨科患者围术期的应用效果，为临床护患沟通提供帮助。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院2016-01至2016-05入院接受踝部骨折手术患者82例，均知情同意并会使用智能手机，随机分为对照组(40例)和试验组(42例)。试验组中男19例，女23例；年龄38～53岁，平均(40.5±10.3)岁；住院10.3～18.7 d，平均(12.2±7.8)d。对照组男21例，女19例；年龄38～55岁，平均(42.1±11.7)岁；住院9.8～17.9 d，平均(11.8±6.9)d。两组患者性别、年龄、住院天数等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 填写一般资料调查表。在围术期对患者及家属实施常规健康教育及反馈。包括血栓发生的机制及血栓易患因素，让患者根据自身情况自行评估，并能判断属于哪类易患人群，采用问卷形式得出结果并反馈。

1.2.2 试验组 填写一般资料调查表。入院后除实施常规入院健康宣教外，护理人员应用护理管理APP对患者按时间节点进行全方位健康教育推送和互动交流。具体方法：(1)组建APP护理小组，由1名护士长、1名主治医师、2名高年资护士组成。护士长负责与开发商进行前期沟通，对APP程序的表现形式进行讨论；组织实施、检查协调和发布公告。主治医师负责患者咨询指导、答疑解惑。两名高年资护士负责对病区健康宣教资料进行汇总，对病区常见功能锻炼指导进行视频的录制并纳入APP程序中；维护系统，指导APP使用等。(2)2名高年资护士在患者入院时指导患者或家属通过扫描二维码，关注APP程序，完善个人基本资料，APP系统根据患者自身疾病提供针对性的具体康复指导，按患者入院、术前、术日、术后、出院这几个时间节段，推送以文字、语音、图片、动画、视频形式的健康宣教。将入院介绍、温馨提示、医院周边配套设施及路线拍摄成图片纳入到入院宣教中。患者手术前后运动和饮食注意事项、用药目的和原则、预防出血观察、心理疏导、伤口换药须知等方面知识。康复指导包括实时健康保健知识。术后康复锻炼、支具佩戴、营养支持、合理运动、心脏病家庭急救、自救方法、术后身体活动评估未来健康辅助新技能等；附录内容包括复查时间表、各种活动的能量消耗水平、主要食物中胆固醇含量、主要食物膳食纤维含量、运动康复指导、焦虑自评量表、抑郁自评量表。围术期VTE(静脉血栓栓塞)预防科普视频宣教，包括血栓发生机制；血栓高危人群；采取的基础预防、物理预防、药物预防；抗血栓袜的正确穿法；使用抗凝药期间的注意事项等。个人中心记录患者健康档案、康复足迹、用药提醒和为患者及时释疑解惑的互动服务。(3)每天有1名小组成员负责关注并引导互动交流、讨论、咨询、解答问题，提醒患者及家属阅读APP发送的内容。

1.3 评价指标和研究工具

1.3.1 评价指标 患者出院时，小组成员评价患者疾病相关知识水平、依从性、满意程度；患者对静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)相关知识的掌握情况；住院期间坠床、压疮、液体外渗不良事件发生情况。

1.3.2 研究工具 (1)健康教育落实检查评价表：参照文献[4]，收集5位创伤骨科医师意见及20名患者预调查反馈信息的基础上反复修订自行设计而成。该问卷具有较好的信度、效度，内在一致性信度Cronbachs α系数为0.901；内容效度CVI值为0.912。问卷包括5个问题，每个问题均为多选题，每个选项赋1分，满分为20分，得分越高，说明患者的健康知识认知水平越高。(2)依从性评价量表：采用Morisky依从性量表[5]，该量表的Cronbachs α系数为0.749。(3)患者满意度评价表：采用五等级刻度调查表，较好地反映了患者对医护人员整体医疗服务的评价，具有较好的信度和效度。(4)住院患者VTE认知调查表：采集5名创伤骨科医师意见及20例患者预调查反馈信息的基础上反复修订自行设计而成。该量表的Cronbachs α系数为0.88。问卷分为4个问题，VTE发生机制、VTE易患因素、自身风险因素判断、采取措施。计算患者回答题目合格的例数，例数越多，说明患者对VTE相关知识掌握越好。

2 结 果

2.1 满意度及依从性等指标比较 出院时，试验组和对照组满意度分别为99.52%和88.43%，差异有统计学意义(t=14.127，P=0.000)。试验组和对照组健康教育落实评分分别为(18.76±1.59)分和(14.75±1.41)分，两组间差异有统计学意义(t=12.069，P=0.000)。试验组和对照组患者依从性评分为(93.4±3.9)分和(81.8±5.9)分，两组间差异有统计学意义(t=10.96，P=0.000)。试验组VTE相关知识回答合格情况好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 骨创伤两组患者静脉血栓栓塞症相关知识回答合格例数的比较 (n;%)

2.2 不良事件比较 试验组发生不良事件0例；对照组发生不良事件4例，发生率为10.0%，其中Ⅰ期压疮1例，液体外渗1例，烫伤2例；试验组不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.415，P<0.05)。

3 讨 论

3.1 重要意义 随着智能手机的普及，智能手机上安装第三方应用程序及手机上网功能在患者健康管理领域的应用也开始发展，并为患者所接受。应用移动医疗APP对患者进行护理管理[6]，打破了时间和空间的限制，满足了患者及家属对术前注意事项和术后康复知识的需求，提供了一个更为便捷获取相关信息并与医务人员交流的平台，高效发挥了有限医疗资源的作用，缓解了医院人力资源紧张问题，有效促进了医患之间共同参与骨创伤康复管理工作。

3.2 提高围术期骨创伤患者的健康知识水平 借助移动医疗APP这个平台，患者及家属了解骨创伤诊疗、康复过程中最关心的问题[7]，熟悉用药常识、治疗方法、VTE相关知识、家庭急救与自救方法、术后饮食、运动、药物、心理等方面的知识。临床研究表明，VTE是住院患者常见的并发症和重要的死亡原因[8]，借助移动医疗APP，患者可以随时观看VTE预防科普视频，从而对围术期VTE的认知大大提高。出院时，试验组患者术后相关知识认知评分高于对照组，说明患者对疾病相关知识认知有了很大提高。健康管理知识的系统性、教育方式的生动灵活性及反复多次的评估指导，可能是试验组患者对疾病相关知识认知高于对照组的原因。

3.3 提高创伤骨科患者围术期依从性 骨折患者术前为了预防出血，要求停用阿司匹林等抗凝血的药物。还有一些患者由于术后疼痛需要服用非甾体类抗炎药，对于服药剂量和服药的时间都有着严格的规范[9]。患者由于自身原因，忘记或者误服影响疾病进程的药物。应用移动医疗APP后，患者和家属充分了解药物治疗原则、合理用药方法和常见用药误区，意识到药物治疗的必要性，小组成员通过APP不断给予提醒和宣教，患者服药依从性有较大提高。

3.4 减少护理不良事件 目前，患者围术期管理的护理干预形式主要是口头交流、书面材料、示范训练等，但其存在一些弊端：(1)宣教效果易受到护士的业务水平、交流沟通能力等影响；(2)患者主要作为信息接收者，护士无法有效地收集到患者的反馈及自评；(3)同一内容反复进行，增加护士工作量。针对以上问题，我们借助移动医疗平台，向患者进行统一、规范、直接有效的护理干预。对于住院期间可能发生的护理不良事件，如烫伤、压疮、液体外渗，以及专科体位管理，如骨折后的体位摆放等，用图片、典型案例、视频等形式向患者推送，并且用通俗易懂的语言解释原因，让患者对潜在的风险有更深刻的认识。本研究表明，试验组不良事件发生率远低于对照组，说明移动医疗APP进行护理管理可以减少护理不良事件的发生。

[1] Cottrell J, O’Connor J P. Effect of non-steroidal anti-Inflammatory drugs on bone healing[J]. Pharmaceuticals, 2010, 3(5): 1668-1693.

[2] Perera C M, Chakrabarti R. A review of m-health in medical imaging[J]. Telemed J E Health, 2015, 21(2): 132-137.

[3] Vergne S P. Management of neuropathic pain after knee surgery[J]. Joint Bone Spine, 2016, 83(6): 657-663.

[4] Yao M, Sun Y L, Cao Z Y,etal. A systematic review of cross-cultural adaptation of the neck disability index[J]. Spine, 2016, 41(24): E1470.

[5] Perez E B, Franco T L, Moullin J C,etal. Identification of validated questionnaires to measure adherence to pharmacological antihypertensive treatments[J]. Patient Prefer Adher, 2015, 9(13): 569-578.

[6] Vollam S A, Dutton S J, Young D,etal. Out-of-hours discharge from intensive care, in-hospital mortality and intensive care readmission rates: a systematic review protocol [J]. Cochrane De Syst Rev, 2015, 4(1): 1-6.

[7] Lack W D, Fredericks D, Petersen E,etal. Effect of aspirin on bone healing in a rabbit ulnar osteotomy model[J]. J Bone Joint Surg Am , 2013, 95(6): 488-496.

[8] 中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会. 医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议[J]. 中华医学杂志，2012, 92(40)：2816-2819.

[9] Vuolteenaho K, Moilanen T, Moilanen E. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, cyclooxygenase-2 and the bone healing process[J]. Basic Clin Pharmacol Toxicol, 2008, 102(1): 10-14.